kimma farma KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

KIMIA FARMA DENPASAR

klinik Nomor :140/12/2355/DB/DPMPTSP/2019

JI. Diponegoro 125 Denpasar Bali

Phone/Fax. +62 361 255914

Denpasar, *
3 * * * * *
-

' * * *
(020 22
* ' * * .

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan

bahwa:

Nama +*****e***.
* * * * * * * * * * * * .

Umur **********°°**°*°°e***.

Pekerjaan
Alamat n .

perlu beristirahat kareha saki, selama OaCmd. hari

. hari
************"

terhitung tanggal. OI.L. sid.. a.L2

T
Harap yang bèrkepentingan maklum adanya

Oor, 13Ao
*******
20 2
Doktef pemeriksa:
 di Denpasar, 16 Oktober 2022
Kepada Yth.
Kepala Balai Besar POM di Denpasar
Balai Besar POM di Denpasar
di di Denpasar

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1. DATA PEGAWAI
Nama |IPutu Yogi Budi Irawan, S.Farm, Apt. NIP 19930408 201903 1 005
Pengawas Farmasi dan Makanan Ahli
Jabatan Pertama Masa Kerja 3 Tahun 07 Bulan
Unit Kerja Subkelompok substansi Pengujian Kimia

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

| 1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara
III.ALASAN CUTI
Pilek, batuk

| IV. LAMANYA CUTI

Selama2 (hari bulan-/ taau#Mulai Tanggal 13 Oktober 2022 sd 14 Oktober 2022

V. CATATAN CUTI
|1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
| N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
| N-1 5. CUTIKARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUUTI

TELP
Hormat Saya,

JI. Gn Lumut Indah 1, Padangsambian Kelod,

Denpasar Barat
I Putu Yogi Budi Irawan, S.Farm, Apt.
19930408 201903 1 005

| VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAKDISETUJUI

Drs. I Made Muliada, Apt

NIP. 19661103 199403 1 001

VIII. KEPUTUSAN PBJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN | TIDAK DISETUJUI

di Denpasar,
Kepala Balai Besar POM di Denpasar

Drs. I Made Bagus Gerametta, Apt

NIP. 19690718 199603 1 001