KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KEPULAUAN RIAU
LAPAS NARKOTIKA KELAS IIA TANJUNG PINANG
JL. DR. SAHARJO NO. 1 KM. 18, KP. BANJAR
Telepon (0771) 21151, 7008272
Laman : www.kemenkumham.go.id

Tanjungpinang, 26
Oktober 2022
Kepada
Kepala Lapas Narkotika
Tanjungpinang
di
Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

Nama CHINTYA LASERA NIP 199306102017122001

Jabatan PETUGAS/ANGGOTA JAGA Masa Kerja 4 Tahun

KEPULAUAN RIAU - LAPAS NARKOTIKA KELAS IIA TANJUNG PINANG - KESATUAN

Unit Kerja
PENGAMANAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN - PETUGAS PENGAMANAN

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan

6. Cuti di Luar Tanggungan

5. Cuti Karena Alasan Penting
Negara

III. ALASAN CUTI

Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 Hari Mulai 26 Oktober 2022 s/d 26 Oktober 2022

V. CATATAN CUTI***

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit

N-2 0 4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan

N-1 0
Penting

6. Cuti di Luar Tanggungan

N 10
Negara
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

JL. IR. SUTAMI GG. TERALING NO. 6 KELURAHAN

TANJUNGPINANG TIMUR KECAMATAN BUKIT Telp (0771) 21151, 7008272
BESTARI TANJUNGPINANG KEPULAUAN RIAU

Hormat Saya,

CHINTYA LASERA
NIP. 199306102017122001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

FAIZAL GERHANI PUTRA, A.Md.I.P., S.H., M.H.

NIP. 198306112001121002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

WAHYU PRASETYO, Bc.I.P., S.Sos.

NIP. 197101051993031002

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan dengan memberikan tanda Centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya