KEMENTRIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

RIAU
RUTAN KELAS IIB RENGAT
JL PEKAN HERAN KM. 4 PEMATANG REBA FAX (0769) 341049 RENGAT 29351
Telepon (0769) 341049
Laman : www.kemenkumham.go.id

Rengat, 11 Januari
2023
Kepada
Kepala Rumah Tahanan
Negara Kelas IIB Rengat
di
Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

MARADU SAHAT
Nama NIP 199202072012121001
HOTMATUA

Jabatan KOMANDAN JAGA Masa Kerja 10 Tahun

Unit Kerja RIAU - RUTAN KELAS IIB RENGAT - KESATUAN PENGAMANAN RUTAN

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan

6. Cuti di Luar Tanggungan

5. Cuti Karena Alasan Penting
Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 Hari Mulai 14 Januari 2023 s/d 18 Januari 2023

V. CATATAN CUTI***

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit

N-2 0 4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan

N-1 0
Penting

6. Cuti di Luar Tanggungan

N 12
Negara
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Azkiaris Gg. Bali Kota Rengat Telp (0769) 341049

Hormat Saya,

MARADU SAHAT HOTMATUA

NIP. 199202072012121001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

WAN REZWANDA
NIP. 198703192007031002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

JULIUS BARUS, S.E.

NIP. 197807302000031001

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan dengan memberikan tanda Centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya