KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

NUSA TENGGARA TIMUR

KANIM KELAS III TPI LABUAN BAJO
Telepon
Laman : www.kemenkumham.go.id

Labuan Bajo, 06
Desember 2018
Kepada
Kepala Kantor Imigrasi
Kelas III TPI Labuan Bajo
di
Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

Nama STEFANUS BURA NIP 199209102012121001

PENGELOLA
Jabatan KEPEGAWAIAN/DATA Masa Kerja 6 Tahun
KEPEGAWAIAN

Unit Kerja NUSA TENGGARA TIMUR - KANIM KELAS III TPI LABUAN BAJO - URUSAN TATA USAHA

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan

6. Cuti di Luar Tanggungan

5. Cuti Karena Alasan Penting
Negara

III. ALASAN CUTI

Merayakan Natal dan Tahun Baru bersama Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

31 Desember
Selama 4 Hari Mulai 26 Desember 2018 s/d
2018

V. CATATAN CUTI***

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar

Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit

N-2 0 4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan

N-1 0
Penting

6. Cuti di Luar Tanggungan

N 12
Negara
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Belimbing, Gg. Rajawali, No. 18, Oeba - Kupang Telp 085253249935

Hormat Saya,

STEFANUS BURA
NIP. 199209102012121001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Cuti diberikan tanggal 26 Desember 2018 s/d

31 Desember 2018.
DONAL FEBRIANTO IKALOR, S.H.
NIP. 198602092009121005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Cuti diberikan tanggal 26 Desember 2018 s/d 31 Desember 2018. ROBERTUS FERDIAN AUGUS SIDHARTA, S.H.,
M.H.
NIP. 197908122000031001

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan dengan memberikan tanda Centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya