Binanga, Maret 2024

Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Padang Lawas
di
Sibuhuan
PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor : B- /Kk.02.28/Kp.08.2/03/2024

I. DATA PEGAWAI
Nama Tuti Alawiyah Pohan, S.Pd NIP 19970428 202321 2 021
Jabatan Ahli Pertama - Guru Kelas Masa Kerja 0 Tahun 7 Bulan
Unit Kerja MIN RURA BURANGIR

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4.
6. Cuti Melahirkan
di Luar √
5. Cuti Karena Alasan Penting Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan Mulai Tanggal Senin/01/04/2024 s/d Sabtu /29/06/2024

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN √
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI**

TELP. 082276209441
Hormat Saya,

Pasar Binanga, Kec. Barumun Tengah, Kab. Padang Lawas

Tuti Alawiyah Pohan, S.Pd
NIP. 19970428 202321 2 021

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI**** PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Nurlaili Harahap, S.Pd

NIP. 19791010 200312 2 007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI**** PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

H.Abdul Manan, M.A

NIP. 19690705 199503 1 001

Catatan:
* Coret Yang Tidak Perlu
** Pilih Salah Satu dengan memberi tanda Centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahunan berjalan
N-1 = Sisa cuti1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti2 tahun sebelumnya