Klaten , 22 Februari 2024

Kepada
Yth. Direktur Utama.
RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

Nama Auliya Zakiyah Isnaini.A.Md.Kep NIK / NIP ‘2017120636

Jabatan Perawat Pelaksana Masa Kerja 6 tahun 3 bulan
Unit Kerja Ruang Edelwis 2 Pangkat/ Golongan BLU TETAP

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

2 hari Tanggal 9 Maret 2024 – 10 Maret 2024

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 2 hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 4 hari - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085643193461
Tebon gede, Tambongwetan, Kalikotes, Klaten Hormat saya,

Auliya Zakiyah Isnaini.A.Md.Kep

NIK. ‘2017120636

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Ketua Tim Kerja Keperawatan

Juniarsih, S.Kep,Ns
NIP. 197006021993032002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

a.n Direktur Utama

Direktur SDM, Pendidikan dan Umum
u.b
Kabag SDM

Ropingah Apriliani, S. Kep.,Ns

NIP. 197404091998032003
Catatan
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
(√)
N = Cuti Tahunan berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 Tahun sebelumnya