Singkawang, Juni 2023

Kepada

Yth. Direktur Rumah Sakit Jiwa Provinsi Kalbar

di.
SINGKAWANG

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama A.Jihadur Ramadlan,A.Md.Kep NIP 199203162014021001
Jabatan Perawat Mahir Masa Kerja 9 Tahun
Unit Kerja RSJ Prov Kalbar

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di LuarTanggungan Negara
7. Cuti Bersama √

III. ALASAN CUTI

Cuti bersama Idul Adha 2023

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 hari Kerja Mulai Tanggal 25 Juni 2023 dan 30 Juni 2023

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
7. CUTI BERSAMA √

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,
Singkawang 08986973245

A.Jihadur Ramadlan,A.Md.Kep
NIP. 199203162014021001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DITANGGUHKAN
DISETUJUI PERUBAHAN **** TIDAK DISETUJUI ****
****

Atasan langsung

Achmad,S.ST, MM
NIP. 196906061990031011

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DITANGGUHKAN
DISETUJUI PERUBAHAN **** TIDAK DISETUJUI ****
****

DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA

PROVINSI KALIMANTAN BARAT

dr. Wilson, Sp.KJ, M.Kes

NIP. 196803162000031005
Catatan :
* Coret yang tidakperlu
** Pilih salah satudenganmemberitandacentang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menanganibidangkepegawaiansebelum PNS mengajukanCuti
**** diberitandacentang dan alasannya,.
N = Cutitahunberjalan
N-1 = Sisacuti 1 tahunsebelumnya
N-2 = Sisacuti 2 tahunsebelumnya