PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOLANG
KECAMATAN KOLANG
Jln. Sibolga-Barus Km. 25 Kel. Kolang Nauli
Email : kolang.po@gmail.com Kode Pos : 22562

NOMOR : 7707 / Pusk.k / XI / 2022

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Khairan Nisa Tanjung, Amd.Kep NIP : 19920111 202012 2 004
Jabatan Perawat Pelaksana / Terampil Masa Kerja 4 Tahun 2 Bulan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Kolang Dinas Kesehatan Kab. Tapanuli Tengah

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara

III. ALASAN CUTI : MELAHIRKAN

IV. LAMANYA CUTI

Selama 90 (hari/ bulan/tahun)* mulai 24 November 2022 s/d 24 Februari 2023
tanggal

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan √
N- 1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Batangtoru, Kelurahan Aek Pinang TELP 0813 6055 5292
Hormat saya,

(Khairan Nisa Tanjung, Amd.Kep)

NIP. 19920111 202012 2 004
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(dr. Julpan M.K.M)

Nip. 19790212 200701 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

(NURSYAM,SKM,M.Kes)
Nip. 19690909 199103 2 005