a.

Surat Perjanjian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
Bentuk dan susunan Surat Perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Surat Perjanjian terdiri atas:
a. Kepala Surat Perjanjian
b. Isi Surat Perjanjian
c. Bagian Akhir Surat Perjanjian

2) Kepala Surat Perjanjian terdiri atas:

a. Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan ditengah lembar
Naskah Dinas
b. Nomor dan Tahun
c. Tulisan “Tentang”
d. Judul Surat Perjanjian

3) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:

a. Nama, Gelar, Pangkat, NIP dan Titel (bagi PNS), Pekerjaan dan
alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian
b. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan
c. Permaalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku
d. Sanksi Hukum
e. Penyelesaian-penyelesaian

4) Bagian Akhir Surat Perjanjian terdiri atas:

a. Tulisan “Pihak ke……..”
b. Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian
c. Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian
d. Nama jelas pihak-pihak penandatangan
e. Gelar, Pangkat, Nip dan Titel bagi PNS
f. Stempel Jabatan/Instansi

Contoh format Surat Perjanjian

 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)
DINAS KESEHATAN (UK.14)
UPTD PUSKESMAS ................... (UK. 18)
KECAMATAN............................ (UK. 18)
.......................................(alamat lengkap puskesmas) (UK. 12)
Email: ……………………………….. Telepon: ………………………. (UK. 8)

SURAT PERJANJIAN
Nomor: ………/….……/………../……….

TENTANG
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

Pada hari ……………, Tanggal……………, Bulan ………….. dan Tahun ……..,

Bertempat di ……………………, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………… PIHAK KE I
2. ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………… PIHAK KE II
Spasi
Pasal ……
1,5
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
(isi perjanjian)
Pasal…….
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....

Penutup

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA UPTD PUSKESMAS……..
Spasi
1,0
(Nama Menggunakan Gelar, Pangkat, Nip dan Titel) (Nama Menggunakan Gelar, Pangkat, Nip
danTitel)

Saksi-saksi:
1. ……………….. (tandatangan)
2. ……………….. (tandatangan)
3. dst ……………..