Surat Permintaan Hadir untuk Tahapan Selanjutnya di Kantor

Disnakertrans :

SURAT PENAWARAN DALAM RANGKA PENYELESAIAN

PERSELISIHAN DI LUAR PENGADILAN HUBUNGAN INSDUSTRIAL

KOP-INSTANSI DISNAKERTRANS

Nomor : (Tempat), (tanggal) ........................

Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan Pencatatan Yth. 1. Sdr..... (Pengusaha)
2. Sdr..... (Pekerja/Buruh/SP/SB)

Sehubungan dg surat permohonan pencatatan perselisihan hubungan

industrial yang kami terima pada tanggal .......................................................
Mengingat permohonan pencatatan perkara PHI tsb blm memenuhi
ketentuan Psl. 4 (2) UU No. 2 Th 2004 karena belum melampirkan bukti-bukti
penyelesaiakan secara Bipartit/Risalah Perundingan maka diminta kehadiran
Sdr pada :
Hari .............. Tggl. ............. Pukul .............. Tempat .............Bertemu dg
Sdr.........
Atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Disnakertras

( ................................ )
Contoh Surat Penawaran Penyelesaian PHI di luar Pengadilan :

SURAT PENAWARAN DALAM RANGKA PENYELESAIAN

PERSELISIHAN DI LUAR PENGADILAN HUBUNGAN INDUSTRIAL

KOP-INSTANSI DISNAKERTRANS

Nomor : (Tempat), (tanggal) ..................

Lampiran : Kepada
Hal : Yth. 1. Sdr.... (Pengusaha)
2. Sdr.... (Pekerja/Buruh/SP)

Sehubungan dg surat permohonan pencatatan PHI yg kami terima pd tgl..............

Sesuai dg ketentuan Psl. 4 (3) UU No. 2 Th. 2004, kami menawarkan kpd Saudara untuk
memilih penyelesaian PHI melalui Konsiliator atau Arbiter.
Untuk hal tersebut diminta kehadiran saudara pada :
Hari :......... Tgl.:........ Pk. :......... Tempat :......... Bertemu dg : Sdr ....................
Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Kepala Disnakertrans

( ...................................... )
Contoh Perjanjian Bersama dalam Sidang Konsiliator:
KOP KONSILIATOR

PERJANJIAN BERSAMA

Pada hari ini, …tgl........bulan….tahun......, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama…Jabatan.....Perusahaan....... alamat …selanjutnya dalam kesepakatan
bersama ini disebut pihak pertama;
2. Nama ….Jabatan…., alamat ……………. Selanjutnya dalam kesepakatan bersama
ini disebut pihak kedua.
Berdasarkan ketentuan UU No. 2 Th. 2004 Psl. 23 ayat (1). Pihak Pertama dan Pihak
Kedua secara bersama-sama selanjutnya disebut Para Pihak,. Para Pihak terlebih dahulu
menerangkan hal-hal sbb. :
1. Bahwa ……………….
2. Bahwa ………( dst. Menjelaskan latar belakang terjadinya perselisihan, serta hasil
musyawarah-perdamaian para pihak)
Selanjutnya, berdasarkan uraian tersebut di atas, Pihak Pertama dan Pihak Kedua
dengan sepakat :
1. Bahwa …………
2. Bahwa …………. (dst. Menerangkan tentang hak-hak dan kewajiban-kewajiban
yang timbul dari upaya damai itu).
Demikian kesepakatan penyelesaian PHI melalui Konsiliasi ini dibuat dalam 2 rangkap
bermeterai cukup. Para Pihak masing-masing menerima satu rangkap yang kesemuanya
mempunyai kekuatan yang sama.

Pihak Pengusaha
Pihak Pekerja/SP
(..........................................................)
(........................................................................)
Saksi Konsiliator

(.............................................................)
Contoh Panggilan Saksi/Saksi ahli

KOP-KONSILIATOR

Nomor : (Tempat), (tanggal) ..................

Lampiran : Kepada
Hal : Panggilan Saksi/Saksi Ahli Yth. 1. Sdr.... (Saksi/Saksi Ahli )

Sehubungan dg surat permohonan penyelesaian perselisihan hubungan Industrial

antara P.T.........(Perusahaan) dengan Sdr............(Pekerja/SP) sesuai ketentuan Psl. 21 UU
No. 2 Th. 2004, kami meminta kehadiran Saudara untuk menjadi Saksi/Saksi Ahli dalam
sidang pada :
Hari :......... Tgl.:........ Pk. :......... Tempat :....................
Untuk itu diminta Saudara hadir tepat pada waktunya dengan membawa data/ berkas
yang diperlukan dalam proses penyelesaian perselisihan hubungan industrial.
Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Konsiliator Hubungan Industrial

( ...................................... )
Contoh Anjuran Tertulis Konsiliator :
KOP-KONSILIATOR

Nomor : (Tempat), (tanggal) ……

Lampiran : Kepada
Hal : Anjuran Yth. 1. Sdr……. (Pengusaha)
2. Sdr……. (Pekerja/SP)
Sehubugan dg penyelesaian perselisihan hubungan industrial melalui konsiliasi tidak
tercapai kesepakatan sesuai dengan ketentuan Psl. 23 (2) UU No. 2 Th. 2004, Konsili
-ator mengeluarkan anjuran. Sebagai bahan pertimbangan telah didengar keterangan
kedua belah pihak yang berselisih serta saksi/saksi ahli sebagai berikut:
a. Keterangan pihak Pekerja/Serikat Pekerja :
1. ..............................; 2..................................; 3. ...................................
b. Keterangan pihak Pengusaha :
1. ...............................: 2. ...............................; 3. ....................................
c. Keterangan Saksi/Saksi Ahli :
1. ..............................; 2. ...............................; 3. .....................................
d. Pertimbangan Hukum dan Kesimpulan Konsiliator :
1. ..............................; 2. ...............................; 3. ..................................... dst
Berdasarkan keterangan-keterangan yg diperoleh dari para pihak dan saksi tersebut di
muka, sebagai bagian dari upaya penyelesaian masalah dimaksud; Konsiliator
MENGANJURKAN :
1. ...............................................................................................................................
2. ................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................
Supaya kedua belah pihak menyampaikan jawaban atas anjuran tersebut selambat
- lambatnya dalam jangka waktu 10 hari kerja, terhitung sejak diterimanya surat anjuran
ini.
Demikian untuk diketahui dan menjadi perhatian.
Konsiliator
( .................................. )
Contoh Risalah PPHI Konsiliator (Psl. 83 ayat (1) UUPPHI):

KOP-KONSILIATOR

1. Nama Perusahaan : ........................................................................

2. Jenis Usaha : .........................................................................
3. Alamat Perusahaan : .........................................................................
4. Nama Pekerja/SP : .........................................................................
5. Alamat Pekerja/ SP : .........................................................................
6. Tanggal dan Tempat Perundingan: .........................................................................
7. Pokok Masalah/Alasan Perselsihan :
8. Pendapat Pekerja/ S P :
9. Pendapat Pengusaha :
10. Kesimpulan atau Hasil Perundingan :

.......... ................ 20 .............

Konsilator Hubungan Industrial

( ........................................... )
Contoh Laporan Hasil Konsiliasi :
KOP-KONSILIATOR
Nomor : (Tempat), (tanggal) ……
Lampiran : Kepada
Hal : Laporan Hasil Konsiliasi Yth. ........................... *)

Sehubugan dg penyelesaian perselisihan hubungan industrial melalui konsiliasi maka

kami laporkan hasil kegiatan dimaksud sebagai berikut :
1. Tanggal Penerimaan Pengaduan Tertulis : ........................................................
2. Nama Pekerja/Serikat Pekerja : ........................................................
3. Alamat Pekerja/Serikat Pekerja : .........................................................
4. Upah Terakhir : .........................................................
5. Masa Kerja : .........................................................
6. Nama Perusahaan : .........................................................
7. Alamat Perusahaan : .........................................................
8. Jenis Usaha : .........................................................
9. Waktu Penyelesaian Konsiliasi : .........................................................
10. Pokok Masalah ; ........................................................
11. Pendapat Pekerja/SP : ........................................................
12. Pendapat Pengusaha : ........................................................
13. Pendapat Saksi/Saksi Ahli : ........................................................
14. Upaya Penyelesaian : ........................................................
Demikian kami sampaikan laporan kegiatan konsiliasi, atas perhatiannya terima kasih.
Konsiliator,

( ................................................)
*) Laporan ditujukan kepada :
Bupati/Walikota yang diselesaikan di tingkat Kabupaten/Kota, dan Kepada
Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi cq Dirjen PHI dan Jamsos.