JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI .....*)
SELAKU PENUNTUT UMUM
(.........................................................)
Pangkat/Nip. ......................................
Tembusan :
1. Yth. Jaksa Agung Muda Tindak Pidana Umum*):
2. Yth. Kepala Kejaksaan …….*)
3. Arsip.
---------------------------------------------------------------
Pada hari ……… tanggal ………., di hadapan Jaksa pada Kejaksaan ………………….*),
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
yang dipidana melakukan tindak pidana ………. melanggar Pasal …….
dengan ini menyatakan sanggup / tidak sanggup **) membayar restitusi sebesar
Rp………………….(............................. ) sebagaimana Putusan Pengadilan
……………………….. No……………………. tanggal…………………………. yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap.
(Restitusi dibayar dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak menerima salinan
putusan pengadilan. Apabila dalam waktu tersebut restitusi belum dibayar, saya bersedia
menjalani pidana kurungan pengganti restitusi sesuai dengan putusan Pengadilan..
Jaksa, Terpidana,
(.........................................) (.........................................)
Dengan ini diminta bantuan Saudara untuk memanggil terpidana/pihak ketiga yang
ditunjuk*) yang namanya tersebut di bawah ini :
1. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
2. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Dipidana melakukan tindak pidana ………… melanggar Pasal ………
untuk datang menghadap Jaksa pada Kejaksaan ............ pada:
Hari :
Tanggal :
Jam :
JAMPIDUM/KAJATI/KAJARI/KACABJARI*)
SELAKU JAKSA
(………………………………...)
Pangkat/Nip…………………...
RELAS***)
(……………………………) (……………………………)
BERITA ACARA
PELAKSANAAN RESTITUSI
---------Pada hari ini ............. tanggal ......... bulan ........... tahun ....................... bertempat di
........................, saya:
Nama : ...........................................................................................
Pangkat/NIP : ...........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
selaku Jaksa
-------Demikian Berita Acara Pelaksanaan Restitusi ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, ditutup dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut dalam Berita Acara
ini.
Terpidana, Jaksa
( ) (...................................)
Pangkat .................NIP..............
........................20 ……………
Yang menerima,
...........................................