01/35(S)/42/68/231(1/2021)
Saya/Kami ……………………...…………………………………………………………...
(No.K.P) ...……………..……..……………………………………………………………..…
dan beralamat di ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..…
……….…………………………………………………………………………………………….
dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :-
………………………………………………………… )
di............................................................................ )
di Negeri ............................................................... )
pada........................................................, 20 ....... )
Di hadapan saya,
..........................................................
/Pesuruhjaya Sumpah)