BORANG MS 50

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SEMBILAN) 2003

(Subseksyen 13(1))

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN PERINTAH INTERIM

DI DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI SEREMBAN

DI NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

PERMOHONAN NO.: ……………………….…………….. Tahun 20….

ANTARA

…………………………………………….. PEMOHON

DAN

…………………………………………….. RESPONDEN

Ambil perhatian bahawa ………………………..………… *No. K/P/Passport: ………………

Pemohon yang dinamakan di atas akan memohon kepada Mahkamah Tinggi Syariah di Seremban,
Negeri Sembilan pada hari ……………………… pada ………………… haribulan
………………………... 20…….. pukul ……………………… pagi / petang untuk mendapatkan
suatu perintah interim bahawa:

1) Mahkamah memerintahkan Hak Jagaan Anak Sementara terhadap anak yang bernama:

1.1 ………………..………………………... *No. S/K/No. K/P: ………..…………………

1.2 ………………..………………………... *No. S/K/No. K/P: ………..…………………
1.3 ………………..………………………... *No. S/K/No. K/P: ………..…………………
1.4 ………………..………………………... *No. S/K/No. K/P: ………..…………………
1.5 ………………..………………………... *No. S/K/No. K/P: …………..………………
hendaklah diberikan kepada *Pemohononden berdasarkan Seksyen 201 Enakmen Tatacara
Mal Mahkamah Syariah (Negeri Sembilan) 2003.

2) Perintah ini hendaklah berkuatkuasa sehingga ada perintah yang dikeluarkan mengenainya
atau sehingga kes induk diputuskan.

3) Apa- apa perintah lain yang difikirkan wajar oleh Mahkamah yang Mulia ini.
Alasan-alasan permohonan ialah:

1. ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.2. ......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................................................................................................................... …….

3 …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………...

Permohonan ini disokong dengan afidavit yang dilampirkan.

Bertarikh pada ……………haribulan……………………………, 20….

Catatan No…………………………………………………..tahun 20….

Kerani

(Meterai) …..………………………………...
Pendaftar

Permohonan ini dikeluarkan oleh Pemohon yang beralamat di ……………………………

………………………………………………………………………………………………………
No. Telefon: ………………………………………..
 BORANG MS 26

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SEMBILAN) 2003

(Subseksyen 113(1))

AFIDAVIT

DI DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI SEREMBAN

DI NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

PERMOHONAN NO.: ……………………….…………….. Tahun 20….

ANTARA

…………………………………………….. PEMOHON

DAN

…………………………………………….. RESPONDEN

Saya ……………………………………....………… *No. K/P/Passport: ………………..………

yang beralamat di …………………………………………...…………………………..…….…….
………………………………………………..……………….. No. Telefon: ……..…..…………...
bersumpah dan menyatakan seperti yang berikut:
(Nyatakan dalam perenggan bernombor fakta-fakta yang hendak dideposkan dalam afidavit)

1) Saya adalah Pemohon dalam kes ini.

(Sesalinan Kad Pengenalan/Passport/Akuan Pengesahan Pemastautin ditandakan sebagai
ekshibit ……)

2) Responden ………………………..…….……… *No. K/P/Passport: ………...………………

adalah ………………………………………………. (hubungan)
saya yang beralamat di
…………………….…………………...……………….…………………………………………..
.………………………………..……………………………………………………………………

3) Saya dan responden telah bernikah pada ………………. di ………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
(Sesalinan Surat Nikah ditandakan sebagai ekshibit ………………)

4) Saya *belum bercerai / dalam proses perceraian di Mahkamah ………………….………. / telah

bercerai pada ………………… dengan talaq ………………..
(Sesalinan Saman MRS/Sijil Cerai/Perintah Perceraian ditandakan sebagai ekshibit …...……)

5) Hasil perkahwinan tersebut, telah dikurniakan …..…… orang anak iaitu:

 Bil. Nama Umur
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6

(Sesalinan Sijil Kelahiran Anak ditandakan sebagai ekshibit ………………..)

6) Saya *belum / telah memfailkan Kes Hak Jagaan / hadhanah dengan rujukan Saman
No.:……………………………………………..…….. Kini kes tersebut dalam proses *majlis
sulh/sebutan yang akan diadakan pada …………………..
(Sesalinan Saman/Notis Kehadiran Majlis Sulh ditandakan sebagai ekshibit ………………..)

7) Kini anak-anak tersebut tinggal bersama *Pemohon/Responden/..……………………….

9) Saya ingin mendapatkan perintah interim hadhanah secara ex-parte tersebut adalah kerana
Responden( nyatakan fakta-fakta yang membawa kepada permohonan terhadap responden)

9.1…………………………………………………………………………………………………
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

9.2…………………………………………………………………………………………………
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

10. Saya menyatakan bahawa perintah hak jagaan anak sementara ini wajar dipertimbang dan di
luluskan oleh Mahkamah ini berdasarkan alasan berikut:

10.1 ....……………………………………………………………………………………………
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

10.2 ....……………………………………………………………………………………………
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

11. Sekiranya saya diberikan hak jagaan sementara, saya mencadangkan hak lawatan
Responden bersama anak tersebut dengan cara berikut:
 11.1 ....……………………………………………………………………………………………
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

11.2 ....……………………………………………………………………………………………
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

11.3 ....……………………………………………………………………………………………
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

12. Pada ……………. *tiada / ada perintah berkaitan kes interim ex-parte / inter-parte
…………………………………………………… (jenis permohonan) telah dikeluarkan oleh
Mahkamah *Tinggi/Rendah Syariah di …………………….………… dengan rujukan
kes Permohonan No.: ……………………………………....…………... ............................
Kini kes tersebut telah …………………………………………………………………...
(Sesalinan Perintah ditandakan sebagai ekshibit ………………..)

13. Saya berakujanji akan membayar gantirugi jika berlaku salah pernyataan dalam
permohonan ini bagi mendapatkan perintah secara ex-parte ini.

14. Justeru itu, berdasarkan penyataan dan alasan-alasan yang dikemukakan di atas saya dengan
rendah diri memohon perintah seperti dipohon.

Diangkat sumpah pada ……… haribulan …………

20.….. di ……………………………..…………..……
oleh ……………………………………………………. ………………………
Tandatangan

Di hadapan saya,

………………………
Hakim/ Pendaftar

NOTA:
(*sila potong mana yang tidak berkaitan)
 BORANG MS 27

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SEMBILAN) 2003

(Subseksyen 114(2))

PENGENALPASTIAN EKSHIBIT

DI DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI SEREMBAN

DI NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

PERMOHONAN NO.: ……………………….…………….. Tahun 20….

ANTARA

…………………………………………….. PEMOHON

DAN

…………………………………………….. RESPONDEN

Ini ialah ekshibit bertanda “ …………………………………..……………......………………... ”,

yang disebut di dalam afidavit ……………………….…………………………………………….
yang diangkat sumpah di hadapan saya pada ……………. haribulan …………………..……
20……….

………………………………………..
Hakim / Pendaftar