SENARAI SEMAK

PERMOHONAN PEMBAHAGIAN HARTA PUSAKA

DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

1. Notis Permohonan ( 2 Salinan )

2. Afidavit ( 2 salinan )

3. Salinan kad Pengenalan Permohon ( 1 salinan )

4. Salinan Sijil Kematian / Permit Penguburan / Perintah

Anggapan mati simati ( 1 salinan )

5. Salinan Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan Waris-waris ( 1 salinan )

6. Salinan Surat Nikah / Rujuk / Cerai simati (Jika berkaitan )

( 1 salinan )

7. Salinan Dokumen berkaitan Harta-harta ( 1 salinan )

8. Bayaran Pendaftaran Permohonan / Afidavit RM 40.00

( Bayaran RM 1.00 setiap salinan ekshibit ).
 BORANG MS 3

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI MELAKA) 2002

(Subseksyen 13(1))

PERMOHONAN
(PERAKUAN PEWARISAN / FARAID

DI DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI NEGERI MELAKA

PERMOHONAN NO : …………………………………..… TAHUN 20…………

( NAMA PENUH PEMOHON )

Faizah Binti Rosli … PEMOHON

Kepada,
Pendaftar
Mahkamah Tinggi Syariah Melaka
( NAMA PENUH PEMOHON )
Ambil perhatian bahawa ……..……………………………………………………………………………...……
Pemohon yang dinamakan di atas akan memohon kepada Mahkamah Tinggi Syariah Negeri
Melaka pada hari ……………………………. pada ………………………… haribulan ……………………….
20….…….. pukul …………………………………. pagi/petang untuk mendapatkan suatu perintah
seperti berikut :

1. Suatu penentuan orang-orang yang berhak bagi harta pusaka simati yang bernama
( NAMA PEMUH SIMATI )
………………………Timah Binti Suman………………………………… dan bahagian-
bahagiannya; dan

2. Lain-lain relif yang difikirkan patut dan sesuai oleh Mahkamah atas alasan yang
dinyatakan dalam afidavit yang dilampirkan.

Bertarikh pada ……………14…………….. hb ……………9………………., 2010………………………..

……………………………………………………………..…
Pemohon (atau Peguam Syarie bagi Pemohon)

( Nama, alamat penyampaian pemohon )

Notis Permohonan ini difailkan oleh …………………Faizah Binti Rosli………………………….
NO. Tel : (H/P) …019-6573448……. (R) ………………-……………… (P)………………………….
 BORANG MS 26

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI MELAKA) 2002

(Subseksyen 113(1))

AFIDAVIT

DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI NEGERI MELAKA

PERMOHONAN NO : …………………………………..… TAHUN 20…………

( NAMA PENUH PEMOHON )

………………………………………………………………………….. … PEMOHON

( NAMA PENUH PEMOHON )

Saya ……..………Faizah Binti Rosli…………………………No. K/P ……830801-04-5544…...……
yang beralamat di No. 1516 Taman Baiduri, Pulau Sebang, 78000, Melaka adalah seorang
warganegara Malaysia telah cukup umur dan dengan sesungguhnya bersumpah dan
menyatakan seperti yang berikut :

1. Saya adalah pemohon di dalam kes ini.

(Sesalinan kad pengenalan dilampirkan sebagai Ekshibit ………………………..)

2. Simati yang bernama Timah Binti Suman telah meninggal dunia pada 14 Ogos 2010
(Sesalinan *Sijil Kematian/ Permit Menguburkan Simati/ Perintah Anggapan Mati
Simati dilampirkan sebagai Ekshibit ……………………….)

3. Simati mempunyai waris-waris seramai ………………….. orang seperti berikut :

NAMA & NO. K/P/ SIJIL KELAHIRAN HUBUNGAN

3.1 NAMA : Faizah Binti Rosli Anak………….
NO. K/P/ S/K : 830801-04-5544
ALAMAT : No. 1516 Taman Baiduri, Pulau Sebang, 78000, Melaka
NO. TEL : 019-6573448

NAMA & NO. K/P/ SIJIL KELAHIRAN HUBUNGAN

3.2 NAMA : ………………………………………………………….
NO. K/P/ S/K : ……………………………………………….
ALAMAT : ……………………………………………………...
NO. TEL : ………………………………………………………

(Sesalinan Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran Waris-waris dilampirkan sebagai Ekshibit-

ekshibit ………… hingga ………….. )
 4. Simati masih *bujang/ telah berkahwin/ telah bercerai pada 7/6/1982
(Sesalinan *Surat Perakuan Nikah/ Cerai/ Rujuk dilampirkan sebagai Ekshibit …..……)

5. Waris-waris simati yang telah meninggal dunia selepas simati seperti dalam Borang
A. (Sekiranya ada sila isi Borang A dan dilampirkan sebagai Ekshibit …………………..)

6. Butir-butir harta simati adalah seperti berikut :-

6.1 Wang Tunai sebanyak RM ……………………………………………………………………….

6.2 Simpanan di Institusi Kewangan sebanyak RM …………………………………………..

6.3 Saham-saham sebanyak EPF RM 4182.15............................................

6.4 Harta Tak Alih seperti ………………………………………………………………………..

6.5 Lain-lain Harta seperti ..………………………………………………………………………

(Sesalinan Penyata bagi harta berkaitan dilampirkan sebagai Ekshibit ………)

7. Oleh yang demikian, saya dengan rendah diri memohon satu perakuan
pewarisan /Faraid dikeluarkan oleh mahkamah yang mulia ini bagi menentukan
orang-orang yang berhak terhadap harta pusaka simati dan bahagian-bahagian yang
mereka berhak menerima.

Diikrarkan pada …………………………………………….. haribulan )

…………………………….. 20 ……………… di ………………………….. )
Oleh …………………………………………………………………………….. )

………………………………..…
Tandatangan

Di hadapan saya,

……………………………………….
Hakim/Pendaftar

( Nama penuh pemohon )

Afidavit ini telah difailkan oleh ……………Faizah Binti Rosli…………………….………………….
 BORANG A

Waris-waris simati telah meninggal dunia selepas simati adalah seperti berikut :-

1. Nama …………………………………………………………………………………………………

2. Tarikh Mati …………………………………………………………………………………………

3. Nama dan No. Kad Pengenalan waris-waris :

NAMA HUBUNGAN

3.1 …………………..…………………………… ……………………..

3.2 …………………..…………………………… ……………………..

3.3 …………………..…………………………… ……………………..

3.4 …………………..…………………………… ……………………..

3.5 …………………..…………………………… ……………………..

3.6 …………………..…………………………… ……………………..

3.7 …………………..…………………………… ……………………..

3.8 …………………..…………………………… ……………………..

3.9 …………………..…………………………… ……………………..

3.10 …………………..…………………………… ……………………..

……………………………..….
Tandatangan Pemohon