DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK PEMFAILAN

PENYATA KETERANGAN

SEMAKAN SEMAKAN
BIL DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
PELANGGAN MAHKAMAH
1 Asal & 2
1. Penyata Keterangan dan Ikatan Dokumen
Salinan

2. Salinan Dokumen Yang Berkaitan 3 Salinan

PERHATIAN:

1. Sila sediakan dokumen-dokumen berikut sebelum pemfailan.

2. Penggunaan cecair pemadam (liquid paper) adalah dilarang.

BAYARAN PENDAFTARAN

Penyata Keterangan (RM4.00)

Ikatan Dokumen (RM4.00)

WAKTU PENDAFTARAN & PEMBAYARAN

MAHKAMAH RENDAH SYARIAH MAHKAMAH TINGGI SYARIAH

ISNIN - KHAMIS ISNIN - KHAMIS

Sesi 1 : 8.00 Pagi – 12.30 Tengahari
8.00 Pagi – 3.00 Petang
Sesi 2 : 2.00 Petang – 3.00 Petang

JUMAAT JUMAAT
8.00 Pagi - 11.30 Pagi 8.00 Pagi - 11.30 Pagi

NOTA : SILA HADIR 30 MINIT SEBELUM WAKTU BAYARAN DITUTUP

 DI DALAM MAHKAMAH *TINGGI/ RENDAH SYARIAH DI …………………
DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PENYATA KETERANGAN PLAINTIF

SAMAN NO.: ……………………………………………. Tahun 20…..

ANTARA
…………………………………..……………………………. PLAINTIF
(*NO. K/P/ PASPORT: …………………………………….)

DAN
…………………………………..……………………………. DEFENDAN
(*NO. K/P/ PASPORT: …………………………………….)

Saya ……………………………….………… *No. K/P/ Pasport: …………..……………

yang beralamat di ………………………….…………………………………………….
……………………….………………………………………………………………………….
bersumpah dan menyatakan seperti yang berikut:

1. Saya bernama ……………………………….…………………………………

*No. K/P/ Pasport: …………..…………… adalah Plaintif di dalam kes ini.
(Sesalinan Kad Pengenalan/ Pasport/ Akuan Pengesahan Pemastautin dilampirkan
di dalam ikatan dokumen dan ditandakan sebagai IDP - ........)

2. Alamat tempat tinggal saya di …………………………………………………

……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...

3. Saya berusia …………… tahun.

4. Defendan …………….….…..………… *No. K/P / Pasport: …………………

(hubungan)
adalah merupakan …………………….. saya yang beralamat di
………………………………………………………………………..…………….
……………………………………………………………………………………...
(Sesalinan Kad Pengenalan dilampirkan di dalam ikatan dokumen dan ditandakan
sebagai IDP - ........)(jika ada)

5. Saya telah bernikah pada tarikh …………..…… di ………………………..

 (Sesalinan Surat Perakuan Nikah dilampirkan di dalam ikatan dokumen dan
ditandakan sebagai IDP - ........)(jika berkaitan)

PERENGGAN 6 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA PERNAH BERCERAI KALI PERTAMA

6. Saya *pernah / tidak pernah bercerai pada tarikh …………..…… dengan

talaq …………. dan telah *ruju’/ nikah semula pada tarikh …………..…… .
(Sesalinan Surat Perakuan Ruju’ dilampirkan di dalam ikatan dokumen dan
ditandakan sebagai IDP - ........)(jika berkaitan)

7. Saya *tidak bercerai/ dalam proses perceraian di Mahkamah

……………………. / telah bercerai pada tarikh …………..…… .
(Sesalinan Saman MRS/ Surat Perakuan Cerai/ Perintah Perceraian dilampirkan di
dalam ikatan dokumen dan ditandakan sebagai IDP - ........)

8. Hasil perkahwinan tersebut, telah dikurniakan …… orang anak iaitu:

8.1 ………………….….…........…... *No. MyKid/ MyKad: ..……….………..

Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.
8.2 ………………….….…........…... *No. MyKid/ MyKad: ..……….………..
Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.
8.3 ………………….….…........…... *No. MyKid/ MyKad: ..……….………..
Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.
8.4 ………………….….…........…... *No. MyKid/ MyKad: ..……….………..
Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.
8.5 ………………….….…........…... *No. MyKid/ MyKad: ..……….………..
Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.
(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)
(Sesalinan Sijil Kelahiran Anak/ Kad Pengenalan dilampirkan di dalam ikatan
dokumen dan ditandakan sebagai IDP - ........)

(jenis kes)
9. Tujuan Plaintif hadir ke Mahkamah adalah untuk menuntut
………………….…………………………………….…………………………….
(Selepas ini dikenali sebagai ‘ kes tersebut’)

10. Plaintif telah memfailkan kes tersebut pada tarikh …………..…… dengan
rujukan Saman No.: ……………………........………………… di Mahkamah
*Tinggi/ Rendah Syariah di ……………………………………. .
(Sesalinan Saman dan Pernyataan Tuntutan dilampirkan di dalam ikatan dokumen
dan ditandakan sebagai IDP - ........)

11. Semasa keputusan perceraian diputuskan *ada/ tiada perintah berkaitan

kes tersebut.
12. Plaintif menuntut kes tersebut berdasarkan alasan-alasan berikut:

12.1 ……………………………………………………………………………….
……......…....………………………………………………………………..
……………...………………………………………………………………..
……………………...………………………………………………………..
(Sesalinan dokumen ……………………………… dilampirkan di dalam ikatan
dokumen dan ditandakan sebagai IDP - ........)

12.2 ……………………………………………………………………………….
……......…....………………………………………………………………..
……………...………………………………………………………………..
……………………...………………………………………………………..
(Sesalinan dokumen ……………………………… dilampirkan di dalam ikatan
dokumen dan ditandakan sebagai IDP - ........)

12.3 ……………………………………………………………………………….
……......…....………………………………………………………………..
……………...………………………………………………………………..
……………………...………………………………………………………..
(Sesalinan dokumen ……………………………… dilampirkan di dalam ikatan
dokumen dan ditandakan sebagai IDP - ........)

12.4 ……………………………………………………………………………….
……......…....………………………………………………………………..
……………...………………………………………………………………..
……………………...………………………………………………………..
(Sesalinan dokumen ……………………………… dilampirkan di dalam ikatan
dokumen dan ditandakan sebagai IDP - ........)

12.5 ……………………………………………………………………………….
……......…....………………………………………………………………..
……………...………………………………………………………………..
……………………...………………………………………………………..
Sesalinan dokumen ……………………………… dilampirkan di dalam ikatan
dokumen dan ditandakan sebagai IDP - ........)

12.6 ……………………………………………………………………………….
……......…....………………………………………………………………..
 ……………...………………………………………………………………..
……………………...………………………………………………………..
(Sesalinan dokumen ……………………………… dilampirkan di dalam ikatan
dokumen dan ditandakan sebagai IDP - ........)

12.7 ……………………………………………………………………………….
……......…....………………………………………………………………..
……………...………………………………………………………………..
……………………...………………………………………………………..
(Sesalinan dokumen ……………………………… dilampirkan di dalam ikatan
dokumen dan ditandakan sebagai IDP - ........)

12.8 ……………………………………………………………………………….
……......…....………………………………………………………………..
……………...………………………………………………………………..
……………………...………………………………………………………..
(Sesalinan dokumen ……………………………… dilampirkan di dalam ikatan
dokumen dan ditandakan sebagai IDP - ........)

12.9 ……………………………………………………………………………….
……......…....………………………………………………………………..
……………...………………………………………………………………..
……………………...………………………………………………………..
(Sesalinan dokumen ……………………………… dilampirkan di dalam ikatan
dokumen dan ditandakan sebagai IDP - ........)

12.10 ……………………………………………………………………………….
……......…....………………………………………………………………..
……………...………………………………………………………………..
……………………...………………………………………………………..
(Sesalinan dokumen ……………………………… dilampirkan di dalam ikatan
dokumen dan ditandakan sebagai IDP - ........)
(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

13. Plaintif memohon dari Mahkamah Yang Mulia ini suatu perintah seperti
berikut:
13.1 ……………………………………………………………………………….
……......…....………………………………………………………………..
……………...………………………………………………………………..
……………………...………………………………………………………..
13.2 ……………………………………………………………………………….
……......…....………………………………………………………………..
 ……………...………………………………………………………………..
……………………...………………………………………………………..

13.3 ……………………………………………………………………………….
……......…....………………………………………………………………..
……………...………………………………………………………………..
……………………...………………………………………………………..

13.4 ……………………………………………………………………………….
……......…....………………………………………………………………..
……………...………………………………………………………………..
……………………...………………………………………………………..

13.5 ……………………………………………………………………………….
……......…....………………………………………………………………..
……………...………………………………………………………………..
……………………...………………………………………………………..
(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

14. Segala fakta yang saya nyatakan di dalam keterangan ini adalah di dalam
pengetahuan peribadi saya dan saya memohon agar mahkamah
menerimapakai Penyata Keterangan Plaintif sebagai keterangan saya di
dalam perbicaraan ini.

15. Oleh yang demikian, saya dengan rendah diri memohon satu
*penghakiman/ perintah berkaitan kes tersebut dikeluarkan oleh
Mahkamah Yang Mulia ini.

Bertarikh pada: ……………………… ………………………………..

Tandatangan Plaintif

Di Hadapan Hakim: ……………………… ………………………………..

Tandatangan Hakim

PENYATA KETERANGAN ini difailkan oleh Plaintif beralamat di ……………………………

………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………… (No. Telefon: ………………………)
IKATAN DOKUMEN
PLAINTIF