DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK PENDAFTARAN

(MAL / TUNTUTAN POLIGAMI)

SEMAKAN SEMAKAN
BIL DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
PELANGGAN MAHKAMAH

1. Saman Dan Pernyataan Tuntutan

Salinan Kad Pengenalan / Passport - Plaintif /

2.
Defendan / Bakal Isteri
3.1 Pengesahan Pemastautinan
(jika berkaitan) (sila rujuk Borang 1
Akuan Pengesahan Pemastautinan,
atau kemukakan bil air/bil elektrik atas
3.
nama Plaintif)

3.2 Surat Pengesahan Majikan

(Jika anda anggota Polis/Tentera)
Salinan Surat Perakuan Nikah / Surat
4.
Perakuan Ruju Plaintif dan Defendan
Salinan Surat Perakuan Cerai / Sijil Kematian
5.
Bakal Isteri (Jika Janda / Balu)
Salinan Sijil Kelahiran Anak / Kad Pengenalan
6.
Anak
Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan
7.
(3 Bulan Terakhir)
Salinan Borang Permohonan Berkahwin
8.
(Lelaki) Borang 2b (Jika Ada)

9. Dokumen Harta

10. Borang Maklumat Diri

PERHATIAN:
1. Sila sediakan dokumen-dokumen berikut sebelum pendaftaran.
2. Setiap borang permohonan hendaklah diisi dengan kemas, jelas dan mudah untuk dibaca.

3. Setiap salinan dokumen hendaklah disediakan dengan kertas bersaiz A4.

4. Setiap permohonan hendaklah didaftarkan oleh Plaintif atau Peguam Syarienya yang telah
dilantik sahaja.

5. Setiap dokumen hendaklah disediakan dalam 3 salinan termasuk dokumen yang diperlukan
seperti di butiran di atas.

6. Salinan Saman/Dokumen PERLU ditambah mengikut bilangan, sekiranya pihak-pihak melebihi

daripada seorang.(jika berkaitan sahaja)

7. Pendaftaran tidak akan diterima (ditolak) JIKA GAGAL mengemukakan dokumen tersebut dengan
lengkap.

8. Penggunaan cecair pemadam (liquid paper) adalah dilarang.

BAYARAN PENDAFTARAN

Saman Dan Pernyataan Tuntutan (RM50.00)

Penyampaian Saman Oleh Mahkamah (RM4.00)

Permohonan Interlokutori Luar Bidangkuasa (Jika Perlu RM23.00)

Perintah Interlokutori (bagi setiap perintah interlokutori yang dikeluarkan) (RM20.00)

WAKTU PENDAFTARAN & BAYARAN:

ISNIN KHAMIS JUMAAT

Sesi 1 : 8.00 Pg 12.30 Tgh Sesi 1 : 9.00 Pg 12.00 Tgh
Sesi 2 : 2.00 Ptg 3.30 Ptg Sesi 2 : 2.45 Ptg 3.30 Ptg

Untuk kegunaan pejabat sahaja

Nota: tandakan ( ) pada petak berkenaan. (dokumen yang diterima daripada

pelanggan)

Disemak : .
Tarikh :

Disahkan : .
Tarikh :
 BORANG MS 2

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Seksyen 8(a))

SAMAN
DI DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI SHAH ALAM
DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

SAMAN NO.: . Tahun 20..

ANTARA

. PLAINTIF

DAN

. DEFENDAN

Kepada .. (Defendan yang dinamakan

di atas) yang beralamat di

Anda dengan ini disaman supaya hadir sama ada sendiri atau melalui Peguam Syarie
anda di hadapan Mahkamah Tinggi Syariah di Shah Alam (Dewan ) pada
hari ... pada haribulan , 20. pukul
... pagi / petang, untuk menjawab suatu tuntutan terhadap anda oleh Plaintif
yang dinamakan di atas, yang butir-butirnya ada dinyatakan dalam pernyataan tuntutan
yang diendorskan di sini.

Ambil perhatian bahawa jika anda ingkar hadir di Mahkamah pada hari dan masa yang
ditetapkan, Mahkamah boleh terus mendengar dan memutuskan kes tanpa kehadiran
anda.

Dan ambil perhatian bahawa jika anda ingin membela diri terhadap tuntutan itu, anda
hendaklah memfailkan di Mahkamah ini dan menyampaikan kepada Plaintif suatu
pembelaan dalam borang yang ditetapkan sebelum tarikh yang tersebut di atas atau
hadir di Mahkamah pada tarikh itu.

Bertarikh pada: .

(Meterai)
Hakim / Pendaftar
 Tuntutan Poligami
Seksyen 23
Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) No. 2 Tahun 2003

PERNYATAAN TUNTUTAN

DI DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI SHAH ALAM

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

SAMAN NO.: . Tahun 20

ANTARA

. PLAINTIF

DAN

. DEFENDAN

BUTIRAN PLAINTIF/DEFENDAN

1. .... *No. K/P / Passport: .....

adalah Plaintif dalam kes ini yang kini tinggal di ...
....
dan merupakan (hubungan) kepada Defendan.
(Sesalinan Kad Pengenalan/Passport/Akuan Pengesahan Pemastautin dilampirkan)

2. Defendan adalah isteri Plaintif yang sah mengikut Hukum Syarak yang bernama
... *No. K/P / Passport: ...
beralamat di .
....
(Sesalinan Kad Pengenalan/Passport dilampirkan)

3. Plaintif dan Defendan telah bernikah pada . di ...

(Sesalinan Surat Perakuan Nikah dilampirkan)

4. Plaintif dan Defendan *telah / tidak pernah bercerai pada dengan

talaq dan telah *ruju/nikah semula pada
(Sesalinan Surat Perakuan Ruju dilampirkan)

HENDAKLAH DIISI JIKA PLAINTIF DAN DEFENDAN TELAH BERCERAI

5. Plaintif dan Defendan telah bercerai pada di Mahkamah Rendah

Syariah . dan masih dalam tempoh iddah sehingga
(Sesalinan Surat Perakuan Cerai/Perintah Perceraian dilampirkan)

6. Hasil perkahwinan tersebut, telah dikurniakan orang anak iaitu:

6.1 . *No. S/K / MyKad: .....
Umur: tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.
 6.2 . *No. S/K / MyKad: .....
Umur: tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.
6.3 . *No. S/K / MyKad: .....
Umur: tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.
6.4 . *No. S/K / MyKad: .....
Umur: tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.
6.5 . *No. S/K / MyKad: .....
Umur: tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.
(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)
(Sesalinan Sijil Kelahiran Anak dilampirkan)

BUTIRAN TUNTUTAN
7. Plaintif ingin bernikah lagi dengan ...
*No. K/P / Passport: . dan kini beralamat di ...


(Sesalinan Kad Pengenalan/Passport dilampirkan)
dengan alasan-alasan berikut: (rujuk Seksyen 23 (5) (a, b, c, d) EUUKIS 2003)
7.1 Perkahwinan ini adalah patut atau perlu berdasarkan alasan

7.2 Plaintif mempunyai kemampuan kewangan untuk menanggung isteri dan

tanggungan sedia ada beserta dengan bakal isteri berdasarkan alasan ...
.
.
.

7.3 Plaintif berkemampuan untuk berlaku adil terhadap isteri Plaintif berdasarkan
alasan
.
.

7.4 Perkahwinan yang Plaintif cadangkan ini tidak akan menyebabkan mudharat
dan jatuhnya martabat isteri yang sedia ada berdasarkan alasan ..
.
.....
.
8. Plaintif bekerja sebagai dengan pendapatan
sebanyak RM sebulan dan *mempunyai / tidak mempunyai
pendapatan lain iaitu sebanyak
RM sebulan.
(Sesalinan Slip Gaji/Penyata Pendapatan dilampirkan)

9. Tanggungan Plaintif adalah seramai orang, termasuk orang yang

menjadi tanggungan berikutan perkahwinan yang dicadangkan.

10. Sepanjang tempoh perkahwinan, Plaintif dan Defendan *tidak mempunyai /

mempunyai harta yang boleh diisytiharkan sebagai harta sepencarian. Harta-harta
tersebut adalah seperti berikut iaitu:

10.1

10.2

10.3

10.4

(Sesalinan Dokumen Harta dilampirkan)

11. Sesungguhnya Plaintif menyatakan bahawa segala fakta yang terkandung di dalam
ikrar Plaintif bertarikh ... merupakan keterangan yang
benar di dalam pernyataan ini.

12. Oleh yang demikian Plaintif memohon kepada Mahkamah Yang Mulia ini agar
meluluskan tuntutan ini selari dengan peruntukan di bawah Seksyen 23 Enakmen
Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 atau apa-apa perintah
yang difikirkan patut oleh Mahkamah yang mulia ini.

Kepada .... Defendan yang dinamakan di atas

yang beralamat di ....
... (No. Telefon: ...)

Bertarikh .
Plaintif (atau Peguam Syarie bagi Plaintif)

NOTA:
(*sila potong mana yang tidak berkaitan)
 (Seksyen 23 (4))
Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) No. 2 Tahun 2003

IKRAR

DI DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI SHAH ALAM

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

SAMAN NO.: . Tahun 20

ANTARA

. PLAINTIF

DAN

. DEFENDAN

Bahawa . *No. K/P / Passport: ..

beralamat di ....

adalah Plaintif dalam kes ini dan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

1. Plaintif bercadang untuk berpoligami dengan ..

*No. K/P / Passport: .. yang berumur tahun
dan beralamat di

2. Perkahwinan yang dicadangkan tersebut patut atau perlu kerana:

(rujuk Seksyen 23 (5) (a, b, c, d) EUUKIS 2003)

2.1 .
.
.
.

2.2
.....
.
.

2.3 .
.
.
.
 2.4 .
.
.
.

3. Plaintif bekerja sebagai ...

di ...
dengan pendapatan sebanyak RM... sebulan dan *mempunyai /
tidak mempunyai pekerjaan sampingan dengan pendapatan lebih kurang
RM... sebulan.

4. Plaintif mempunyai tanggungan perbelanjaan sebanyak RM ...

sebagaimana berikut:

4.1 Bayaran Pinjaman / Sewaan rumah beralamat di ......

.
sebanyak RM sebulan.

4.2 Bayaran kereta jenis ... No. Pendaftaran:

sebanyak RM sebulan.

4.3 Bayaran nafkah isteri sedia ada sebanyak RM sebulan.

4.4 Bayaran nafkah anak-anak sebanyak RM setiap seorang anak
dan berjumlah keseluruhan sebanyak RM sebulan.
4.5 Perbelanjaan diri sendiri sebanyak RM sebulan.
4.6 Lain-lain perbelanjaan sebanyak RM sebulan.
Jumlah keseluruhan RM sebulan.

5. Bilangan tanggungan Plaintif sekarang . orang iaitu:

5.1 ... *No. S/K / MyKad: ..... (L/P)
(Hubungan: ..)
5.2 ... *No. S/K / MyKad: ..... (L/P)
(Hubungan: ..)
5.3 ... *No. S/K / MyKad: ..... (L/P)
(Hubungan: ..)
5.4 ... *No. S/K / MyKad: ..... (L/P)
(Hubungan: ..)
5.5 ... *No. S/K / MyKad: ..... (L/P)
(Hubungan: ..)
 (Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)
6. Sekiranya perkahwinan ini dibenarkan, bilangan yang akan menjadi tanggungan
Plaintif berikutan perkahwinan tersebut adalah seramai . orang iaitu:

6.1 ... *No. S/K / MyKad: .... (L/P)

(Hubungan: ..)
6.2 ... *No. S/K / MyKad: ..... (L/P)
(Hubungan: ..)
6.3 ... *No. S/K / MyKad: ..... (L/P)
(Hubungan: ..)
6.4 ... *No. S/K / MyKad: ..... (L/P)
(Hubungan: ..)
6.5 ... *No. S/K / MyKad: ..... (L/P)
(Hubungan: ..)
6.6 ... *No. S/K / MyKad: ..... (L/P)
(Hubungan: ..)
(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

7. Perkahwinan Plaintif ini *mendapat / tidak mendapat keizinan daripada isteri

yang sedia ada.

8. Plaintif berjanji akan memberi:

8.1 Nafkah isteri sedia ada : RM sebulan.

8.2 Nafkah anak sedia ada : RM sebulan.

8.3 Nafkah bakal isteri : RM sebulan.

8.4 Kediaman isteri sedia ada : RM sebulan.

8.5 Kediaman bakal isteri : RM sebulan.

8.6 Tanggungan nafkah lain : RM sebulan.

9. Plaintif juga memperuntukkan malam kepada isteri pertama,

malam kepada isteri kedua, malam kepada isteri
ketiga dan kepada isteri ke empat, manakala cuti hujung minggu
akan dibahagikan secara bergilir-gilir. (kosongkan di ruangan tidak berkaitan)

10. Plaintif berjanji akan berlaku adil terhadap isteri-isteri Plaintif dengan
menjalankan tugas dan tanggungjawab dengan bermuasyarah menurut Hukum
Syarak.
11. Plaintif berjanji bahawa perkahwinan yang dicadangkan ini tidak akan
menyebabkan mudharat dan jatuhnya martabat isteri yang sedia ada.

12. Plaintif membuat ikrar ini dengan penuh kepercayaan bahawa butir-butir yang
dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya Plaintif sengaja membuat sesuatu
akuan atau pernyataan yang palsu, Plaintif boleh dikenakan tindakan di bawah
Seksyen 38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya )

oleh nama yang tersebut di atas iaitu )
...................................................................... )
di .................................................................. )
di Negeri ....................................................... )
pada ...............hb............................. 20......... ) .....................................
(Tandatangan Plaintif)

Di hadapan saya,

.....................................................................
(Tandatangan Hakim / Pendaftar )
 BORANG MAKLUMAT DIRI
(maklumat ini perlu dilengkapkan bersama borang permohonan/tuntutan)

* Untuk diisi oleh Pemohon/Plaintif. Sila isi dengan HURUF BESAR

PLAINTIF/PEMOHON DEFENDAN/RESPONDEN

Nama Nama

Baru Baru
No. Kad Lama No. Kad Lama
Pengenalan Tentera
Pengenalan Tentera
(Sila isi salah (Sila isi salah
satu yang Polis satu yang Polis
berkenaan) Passport berkenaan) Passport

Alamat Alamat
untuk untuk
dihubungi dihubungi

Pejabat Pejabat

No. Telefon Rumah No. Telefon Rumah

H/P H/P

Pekerjaan Pekerjaan
Tarikh Lahir Tarikh Lahir
Umur Umur
Bangsa Bangsa
Tempat/ Tempat/
Negeri Asal Negeri Asal
BUTIRAN PERKAHWINAN (Plaintif)
Nama Suami / Isteri
Tarikh Pernikahan
Tempat Pernikahan
Bilangan Anak
Pernah Bercerai Ya / Tidak
Bilangan Talaq
Tarikh Bercerai