BORANG MS 3

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 13(1))

PERMOHONAN
(SEMAKAN)

DI DALAM MAHKAMAH *RAYUAN / TINGGI SYARIAH DI SHAH ALAM

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: ………………………………..……….. Tahun 20……

ANTARA
Nama Pemohon

……………………………………..……….. PEMOHON

DAN
Nama Penentang

……………………………………..……….. RESPONDEN

Kepada ………………………………………………………... (Responden yang dinamakan Maklumat

Penentang
(Nama,Alamat,
di atas) yang beralamat di ……………………………………………………………………… No. Telefon)

………..……………………………………………………… (No. Telefon: ………….……….)

Ambil perhatian bahawa ………………………………………………………………………... Maklumat

Pemohon
Pemohon yang dinamakan di atas akan memohon kepada Mahkamah *Rayuan / Tinggi
Syariah di Shah Alam, Selangor pada hari ………………... pada …………… haribulan
………………….. 20 ……….. pukul ……………… pagi / petang untuk mendapatkan
suatu perintah bahawa:

1) Mahkamah menyemak dan *meminda / membatal / mengenepikan / mengubah

keputusan Hakim Bicara Mahkamah Rendah Syariah di ……………...……………,
Maklumat
Perintah Yang
Selangor bertarikh ……………………… yang memerintahkan supaya …………… Ingin
Disemak
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…………………. (Nyatakan terma perintah)

2) ……………………………………………………………………………………………… Perintah-perintah
Lain Yang Ingin
……………………………………………………………………………………………… Dipohon

………………………………………………………………………………………………

atas alasan yang dinyatakan dalam afidavit yang dilampirkan.

……………………………………………………...
Pemohon (atau peguam Syarie bagi Pemohon)
 BORANG MS 26

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 113(1))

AFIDAVIT

DI DALAM MAHKAMAH *RAYUAN / TINGGI SYARIAH DI SHAH ALAM

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN
Bahagian ini diisi
oleh pihak
PERMOHONAN NO.: ………………………………..……….. Tahun 20…… Mahkamah

Nama Pemohon ANTARA

……………………………………..……….. PEMOHON
Nama Penentang
DAN

……………………………………..……….. RESPONDEN
ALI BIN ABU (contoh) 87xxxx-xx-xxxx (contoh)
Saya ………………………………………….……… *No. K/P/Passport: …………………… Maklumat
NO 1, JALAN SEMARAK 2, SEKSYEN 7, 40000 SHAH ALAM, SELANGOR Pemohon
yang beralamat di …………………….…………………………………………………………. (Nama,Alamat
Permastautinan,
………………………….….…………… bersumpah dan menyatakan seperti yang berikut: No. Telefon)

(Nyatakan dalam perenggan bernombor fakta-fakta yang hendak dideposkan dalam afidavit)

BUTIRAN PEMOHON/RESPONDEN Pangkal NamaPemohon . No mengikut turutan

1) Saya adalah Pemohon dalam kes ini.

(Sesalinan Kad Pengenalan/Passport ditandakan sebagai ekshibit ………AA-1……..)

2) Responden ………………………………….…… *No. K/P/Passport: ………..…………

adalah ………………………………….…………… (hubungan) saya yang beralamat di Maklumat
Penentang
………………………………………………………………………………………………… (Nama,Alamat
terkini,
No. Telefon)
(Sesalinan Kad Pengenalan/Passport ditandakan sebagai ekshibit …… AA-2……..)

3) Saya telah bernikah pada ………………. di …………………………………………….

(Sesalinan Surat Perakuan Nikah ditandakan sebagai ekshibit …… AA-3…………)

4) Saya *pernah / tidak pernah bercerai pada …………….… dengan talaq ………….
Maklumat
Pernikahan/Ruju’
dan telah *ruju’/ nikah semula pada ………………… /
Perceraian
(Sesalinan Surat Perakuan Ruju’ ditandakan sebagai ekshibit ………………) (jika berkaitan)

5) Saya *belum bercerai / dalam proses perceraian di Mahkamah ………………….

………. / telah bercerai pada …………………
(Sesalinan Saman MRS/Surat Perakuan Cerai/Perintah Perceraian ditandakan sebagai ekshibitAA-4)

6) Hasil perkahwinan tersebut, telah dikurniakan …..…… orang anak iaitu:

 6.1 ………………………………….….…... No. S/K / MyKad: ..………..……………..
Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan
Maklumat anak
(Sesalinan Sijil Kelahiran Anak ditandakan sebagai ekshibit ……… AA-5………..) (Nama/No
K/P,)

BUTIRAN PERMOHONAN

7) *Saya/Responden telah memfailkan suatu *tuntutan/permohonan di Mahkamah

Maklumat Kes
*Tinggi/Rendah Syariah di ……………………………….………….. berhubung kes Yang Hendak
Disemak
(Jenis kes)
………………………………………………………………...………….. melalui
*Saman/Permohonan No.: ……………...…………………….. pada ……………………
(Sesalinan Saman/Permohonan ditandakan sebagai ekshibit ………AA-6………..)

8) Pada ………………… Hakim Bicara telah *mengarahkan / memutuskan /

(Nyatakan terma perintah/penghakiman yang hendak disemak)
memerintahkan sebagaimana berikut:

8.1 …………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….. Terma
Perintah Yang
Telah
8.2 …………………………………………………………………………………………... Diputuskan

…………………………………………………………………………………………...
9) Saya tidak berpuashati dengan keputusan Hakim Bicara dan saya memohon
Mahkamah Yang Mulia ini membuat semakan terhadap Perintah tersebut dengan
alasan berikut:

9.1 …………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….. Alasan
Semakan
9.2 …………………………………………………………………………………………... Dibuat

…………………………………………………………………………………………...
10) Oleh yang demikian, saya memohon agar Mahkamah meluluskan permohonan
saya seperti yang dipohon selari dengan peruntukan di bawah Seksyen *66 (1)
(2) / 68 (1) (2) Enakmen Pentadbiran Agama Islam (Negeri Selangor) No. 1
Tahun 2003 atau apa-apa perintah yang difikirkan patut oleh Mahkamah Yang
Mulia ini.

Diangkat sumpah pada ……… haribulan ………… Tarikh, nama dan tandatangan
diisi oleh Pemohon semasa
20.….. di ……………………………..…………..…… afidavit diikrarkan

oleh ……………………………………………………. ………………………

Tandatangan
Di hadapan saya,

………………………
Hakim/ Pendaftar
 BORANG MS 27

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 114(2))

PENGENALPASTIAN EKSHIBIT
Bahagian ini diisi
DI DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI SHAH ALAM oleh pihak
DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN Mahkamah

PERMOHONAN NO.: …………………………………….. Tahun 20 ……..

Isi nama Pemohon ANTARA
…………………………………………….. PEMOHON
Isi nama Penentang

…………………………………………….. RESPONDEN

Pangkal NamaPemohon, nombor

mengikut turutan (sebagaimana di dalam
afidavit)
Ini ialah ekshibit bertanda “…………………AA-1……………………………….…………..”,
ALI BIN ABU (contoh) Isi nama Pemohon
yang disebut di dalam afidavit ………………………………………………………………….
yang diangkat sumpah di hadapan saya pada ………. haribulan ……………….…………
20…….
Tarikh semasa affidavit diikrarkan

………………………………………..
Hakim / Pendaftar
halaman ini hendaklah dibuat salinan mengikut
jumlah dokumen yang dilampirkan
 BORANG MS 27

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 114(2))

PENGENALPASTIAN EKSHIBIT
Bahagian ini diisi
DI DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI SHAH ALAM oleh pihak
DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN Mahkamah

PERMOHONAN NO.: …………………………………….. Tahun 20 ……..

Isi nama Pemohon ANTARA
…………………………………………….. PEMOHON
Isi nama Penentang

…………………………………………….. RESPONDEN

Pangkal NamaPemohon, nombor

mengikut turutan (sebagaimana di dalam
afidavit)
Ini ialah ekshibit bertanda “…………………AA-2……………………………….…………..”,
ALI BIN ABU (contoh) Isi nama Pemohon
yang disebut di dalam afidavit ………………………………………………………………….
yang diangkat sumpah di hadapan saya pada ………. haribulan ……………….…………
20…….
Tarikh semasa affidavit diikrarkan

………………………………………..
Hakim / Pendaftar
halaman ini hendaklah dibuat salinan mengikut
jumlah dokumen yang dilampirkan