SENARAI DOKUMEN BAGI NAFKAH ANAK

NO

1 WAKALAH PEGUAM SYARIE

2 SAMAN

3 PERNYATAAN TUNTUTAN DAN BORANG MAKLUMAT DIRI

4 SIJIL PERAKUAN EKSHIBIT DAN EKSHIBIT AB1 (SALINAN

KAD PENGENALAN PLAINTIFF)

SIJIL PERAKUAN EKSHIBIT DAN EKSHIBIT AB2 (SALINAN

KAD PENGENALAN DEFENDAN)

SIJIL PERAKUAN EKSHIBIT DAN EKSHIBIT AB3 (SALINAN SLIP

GAJI DEFENDAN)

SIJIL PERAKUAN EKSHIBIT DAN EKSHIBIT AB4 (SALINAN

SURAT PERAKUAN NIKAH)

SIJIL PERAKUAN EKSHIBIT DAN EKSHIBIT AB5 (SALINAN

SAMAN MAHKAMAH RENDAH SYARIAH)

SIJIL PERAKUAN EKSHIBIT DAN EKSHIBIT AB6 (SALINAN

SIJIL KELAHIRAN ANAK)
 BORANG MS 5
ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH
(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 34(2))

WAKALAH PEGUAM SYARIE

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI SHAH

ALAM DI NEGERI SELANGOR
Kes Mal Bil: 10008-024-0129 TAHUN 2021

Antara

Plaintif
SUZIANA BINTI
RAFAEL Pemohon

Dengan

Defendan
YAZID BIN
SUFIAN Responden

Saya Suziana binti Rafael plaintif yang dinamakan di atas No. K/P: 860505-10-5530 yang
beralamat di No. 42, Jalan Sendayu, Seksyen 10, 42500, Shah Alam, Selangor dengan ini
melantik Puteri Maisarah binti Muhammad Shah daripada Tetuan Maisarah Mansor
& Co. untuk mewakili saya dan bertindak bagi pihak saya dalam kes ini dan untuk hadir
dalam prosiding yang berhubungan dengannya.

Bertarikh pada 26 haribulan Januari 2021

………………………………

SUZIANA BINTI RAFAEL

(NO. K/P: 860505-10-5530)
Saya Puteri Maisarah binti Muhammad Shah (NO K/P: 980511-10-8766) dengan ini menerima
pelantikan yang disebut terdahulu.

Bertarikh pada 26 haribulan Januari 2021

…………………………………
Peguam Syarie

Di hadapan saya,

…………………………………

Pendaftar
Mahkamah
Rendah
Syariah
Shah Alam

Wakalah ini difailkan oleh Tetuan Maisarah Mansor & Co. Bagi pihak Plaintiff yang beralamat di
Suite 2, AL 746, Bangunan Akademik 2, Faculty of Law, Universiti Teknologi Mara, 40450 Shah
Alam, Selangor.
 BORANG MS 2

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH

SYARIAH (NEGERI SELANGOR) 2003

(Seksyen 8(a))

SAMAN

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI SHAH ALAM

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN
SAMAN NO.: 10009 – 024 – 0129 Tahun 2021

ANTARA

SUZIANA BINTI RAFAEL

(NO K/P: 860505-10-5330) PLAINTIF

DAN

YAZID BIN SUFIAN

(NO K/P: 860505-10-5337) DEFENDAN

Kepada Yazid Bin Sufian yang beralamat di No. 18, Jalan Ilmu, Seksyen 7,40000
Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
Anda dengan ini disaman supaya hadir sama ada sendiri atau melalui Peguam Syarie
anda di hadapan Mahkamah Rendah Syariah di Shah Alam (Dewan 4), pada hari
JUMAAT pada 07 haribulan FEBRUARI 2021 pukul 09.00 pagi, untuk menjawab suatu
tuntutan terhadap anda oleh Plaintif yang dinamakan di atas, yang butir-butirnya ada
dinyatakan dalam pernyataan tuntutan yang diendorskan di sini.

Ambil perhatian bahawa jika anda ingkar hadir di Mahkamah pada hari dan masa yang
ditetapkan, Mahkamah boleh terus mendengar dan memutuskan kes tanpa kehadiran
anda.

Dan ambil perhatian bahawa jika anda ingin membela diri terhadap tuntutan itu, anda
hendaklah memfailkan di Mahkamah ini dan menyampaikan kepada Plaintif suatu
pembelaan dalam borang yang ditetapkan sebelum tarikh yang tersebut di atas atau hadir
di Mahkamah pada tarikh itu.

Bertarikh pada: 26 Januari 2021

(Meterai) ………………………………
Hakim / Pendaftar
 Tuntutan Nafkah Anak Seksyen 73
Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor)
2003

PERNYATAAN TUNTUTAN

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI SHAH ALAM

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN
SAMAN NO.: 10009 – 024 – 0129 Tahun 2021

ANTARA

SUZIANA BINTI RAFAEL PLAINTIF

(NO. K/P: 860505-10-5330)

DAN
YAZID BIN SUFIAN DEFENDAN
(NO. K/P: 860505-10-5337)

BUTIRAN PLAINTIF/ DEFENDAN

1. Plaintif dalam kes ini yang bernama Suziana binti Rafael (No. K/P: 860505-10-
5330) yang kini tinggal di No.42, Jalan Sendayu, Seksyen 10, 42500 Shah Alam,
Selangor Darul Ehsan dan merupakan isteri kepada Defendan. (Sesalinan Kad
Pengenalan Plaintif dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit AB1)

2. Defendan bernama Yazid bin Sufian (No. K/P: 860505-10-5337) adalah

merupakan suami kepada Plaintif yang beralamat di No 19, Jalan Ilmu, Seksyen 7,
40000 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan dan bekerja sebagai Guru di SMK
Seksyen 7, Shah Alam dan berpendapatan sebanyak RM6,000.00 sebulan.
(Sesalinan Kad Pengenalan Defendan dilampirkan dan ditandakan sebagai
ekshibit AB2 dan Slip Gaji dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit AB3)

3. Defendan tidak mempunyai pendapatan sampingan.

4. Plaintif dan Defendan telah bernikah pada tarikh 01 April 2019 di No.42, Jalan
Sendayu,Seksyen 10, 42500 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan. (Sesalinan Surat
Perakuan Nikah dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit AB4)

5. Plaintif dan Defendan dalam proses perceraian di Mahkamah Rendah Syariah di

Shah Alam di dalam Negeri Selangor Darul Ehsan. (Sesalinan Saman Mahkamah
Rendah Syariah dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit AB5)

6. Hasil perkahwinan tersebut, Plaintif dan Defendan telah dikurniakan …… orang

anak:

6.1 Sofea Yusaira binti Yazid No. Sijil Kelahiran: AG98884

Umur: 1 tahun. Jantina: *Lelaki / Perempuan.
(Sesalinan Sijil Kelahiran Anak dilampirkan dan ditandakan sebagai ekshibit AB6)

BUTIRAN TUNTUTAN
7. Plaintif memohon Mahkamah Yang Mulia ini memerintahkan Defendan
membayar nafkah seorang anak sebanyak RM 1000.00 x 1 orang anak berjumlah
RM 1000.00 sebulan bagi setiap bulan dengan pecahan perbelanjaan anak seperti
berikut:

9.1 Makanan dan Minuman : RM 350.00

9.2 Pakaian : RM 200.00
9.3 Tempat tinggal : RM -
9.4 Perubatan : RM 300.00
9.5 Pelajaran : RM 100.00
9.6 Lain-lain : RM 50.00
 8. Plaintif memohon nafkah anak tersebut adalah kerana:
8.1 Nafkah merupakan tanggngjawab bapa meskipun sudai bercerai
8.2 Bapa lebih berkemampuan
8.3 Bapa merupakan punca berlakunya penceraian
8.4 Bapa diberi peluang melawat dan meluangkan masa bersama anak

9. Cara pembayaran bagi Nafkah Anak hendaklah dibuat secara deposit ke

dalam akaun Plaintif bernama Suziana binti Rafael, (No. Akaun: 7618889987
Bank: CIMB BANK BERHAD)

10. Plaintif memohon kepada Mahkamah Yang Mulia ini agar meluluskan tuntutan
Plaintif selari dengan peruntukkan di bawah Seksyen 73 Enakmen Undang-
Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 atau apa-apa perintah yang
difikirkan patut oleh Mahkamah Yang Mulia ini.

Kepada Yazid bin Sufian Defendan yang dinamakan di atas yang beralamat di No 18, Jalan
Ilmu, Seksyen 7, 42000 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan. (No. Telefon: 017- 2340592)

Bertarikh: 26 Januari 2021 ......................... ..........................

(PUTERI MAISARAH BINTI MUHAMMAD SHAH)
Peguam Syarie bagi Plaintiff
 BORANG MAKLUMAT DIRI
(maklumat ini perlu dilengkapkan bersama borang permohonan/tuntutan)

* Untuk diisi oleh Pemohon/Plaintif. Sila isi dengan HURUF BESAR

PEMOHON/PLAINTIF RESPONDEN/DEFENDAN

Nama SUZIANA BINTI RAFAEL Nama YAZID BIN SUFIAN

Baru: 860505-10-5330 Baru: 860505-10-5337

No. Kad No. Kad
Pengenalan Lama Pengenalan Lama
(Sila isi salah (Sila isi
Tentera Tentera
satu yang salah satu
berkenaan) Polis yang Polis
Passport berkenaan) Passport
NO 42, JALAN SENDAYU, NO 18, JALAN ILMU,
Alamat untuk Alamat
SEKSYEN 10, 42500, SHAH SEKSYEN 7, 40000, SHAH
dihubungi untuk
ALAM, SELANGOR DARUL ALAM, SELANGOR DARUL
dihubungi
EHSAN. EHSAN
Pejabat: - Pejabat: 03-6273825
No. Telefon No. Telefon
Rumah: - Rumah: -

H/P: 017-2350593 H/P: 017- 2340592

Pekerjaan SURI RUMAH Pekerjaan GURU

Tarikh Lahir 05.05.1986 Tarikh Lahir 05.05.1986

Umur 35 TAHUN Umur 35 TAHUN

Bangsa MELAYU Bangsa MELAYU

Tempat/ SELANGOR Tempat/ SELANGOR
Negeri Asal Negeri Asal
BUTIRAN PERKAHWINAN (Plaintif)
Nama Isteri SUZIANA BINTI RAFAEL
Tarikh Pernikahan 01 APRIL 2019

Tempat Pernikahan NO 42, JALAN SENDAYU, SEKSYEN 10, 42500, SHAH

ALAM SELANGOR DARUL EHSAN
Bilangan Anak 1 ORANG
Pernah Bercerai Ya / Tidak
Bilangan Talaq -

Tarikh Bercerai -
LAMPIRAN
 BORANG MS 27

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 114(2))

PENGENALPASTIAN EKSHIBIT

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI SHAH ALAM

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: 10008-024-0129 TAHUN 2021

ANTARA

SUZIANA BINTI RAFAEL PEMOHON

DAN

YAZID BIN SUFIAN RESPONDEN

Ini ialah ekshibit bertanda “AB1”, yang disebut di dalam Pernyataan Tuntutan Anak yang
diangkat sumpah di hadapan saya pada 26 haribulan Januari 2021.

………………………………………..
Pendaftar
 EKSHIBIT AB1

860505-10-5337

YAZID BIN SUFIAN

No 18, JALAN ILMU,
SEKSYEN 7, SHAH ALAM
40000,
SELANGOR DARUL EHSAN
ISLAM LELAKI

860505-10-5337
 BORANG MS 27

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 114(2))

PENGENALPASTIAN EKSHIBIT

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI SHAH ALAM

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: 10008-024-0129 TAHUN 2021

ANTARA

SUZIANA BINTI RAFAEL PEMOHON

DAN

YAZID BIN SUFIAN RESPONDEN

Ini ialah ekshibit bertanda “AB2”, yang disebut di dalam Pernyataan Tuntutan Anak yang
diangkat sumpah di hadapan saya pada 26 haribulan Januari 2021.

………………………………………..
Pendaftar
 EKSHIBIT AB2

860505-10-5330

SUZIANA BINTI RAFAEL

No 42, JALAN SENDAYU,
SEKSYEN 10, SHAH ALAM
42500,
SELANGOR DARUL EHSAN
ISLAM PEREMPUAN

860505-10-5330
 BORANG MS 27

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 114(2))

PENGENALPASTIAN EKSHIBIT

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI SHAH ALAM

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: 10008-024-0129 TAHUN 2021

ANTARA

SUZIANA BINTI RAFAEL PEMOHON

DAN

YAZID BIN SUFIAN RESPONDEN

Ini ialah ekshibit bertanda “AB3”, yang disebut di dalam Pernyataan Tuntutan Anak yang
diangkat sumpah di hadapan saya pada 26 haribulan Januari 2021.

………………………………………..
Pendaftar
 EKSHIBIT AB3 r0
\\\I
URAJW l!ALAYSIA
((((l I II (
YAZID BIN SUFIAN 18 78l8lll8
06n7-M6
860505-10-5337 )>>>nm,ro,-,SJII�l,
b Cllbi/1:W
SMK SEKSUEN 7, SHAH ALAM
SGI006ffi0

Potocg..
W!JI (Ill
0001 0.JI l'llkok %002 Cw1 Powpauo
6996.50 996 .00

. 1Ill l'c&ptllll
6996 .50
6000 . 00

h1.tpi//ww.&111.!JG".ay
 BORANG MS 27

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 114(2))

PENGENALPASTIAN EKSHIBIT

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI SHAH ALAM

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: 10008-024-0129 TAHUN 2021

ANTARA

SUZIANA BINTI RAFAEL PEMOHON

DAN

YAZID BIN SUFIAN RESPONDEN

Ini ialah ekshibit bertanda “AB4”, yang disebut di dalam Pernyataan Tuntutan Anak yang
diangkat sumpah di hadapan saya pada 26 haribulan Januari 2021.

………………………………………..
Pendaftar
 No. Siri: 74498 EKSHIBIT AB4

Enakmen Undang – Undang Keluarga Islam

(NEGERI SELANGOR) NO. 2 TAHUN 2003
(SUBSEKSYEN 26(1) dan (2))
BORANG 4B

SURAT PERAKUAN NIKAH

(PEREMPUAN)

Bilangan Daftar: 165/2019 Tarikh Daftar:07.04.2019

No. Kebenaran Daftar Perkahwinan: (113) dlm.JAI.SEL.PAIDP(PJ)05/004/02/2019

Seksyen:

A. MAKLUMAT PASANGAN

SUAMI

Nama: YAZID BIN SUFIAN

No. Kad Pengenalan/ Pasport: 860505-10-5337 Umur: 35

Warganegara: MALAYSIA Bangsa: MELAYU

Alamat: NO. 18, JALAN ILMU, SEKSYEN 7, 40000 SHAH ALAM, SELANGOR DARUL EHSAN.

ISTERI

Nama: SUZIANA BINTI RAFAEL

No. Kad Pengenalan/ Pasport: 860505-10-5330 Umur: 35

Warganegara: MALAYSIA Bangsa: MELAYU

Alamat: NO. 42, JALAN SENDAYU, SEKSYEN 10, 42500 SHAH ALAM, SELANGOR DARULEHSAN.

B. MAKLUMAT WALI

Nama Wali: RAFAEL BIN ISMAIL

No. Kad Pengenalan/Pasport: 710101-10- 6551 Umur: 50

Hubungan: BAPA

Alamat: NO 42, JALAN SENDAYU, SEKSYEN 10,42500 SHAH ALAM, SELANGOR DARUL EHSAN
 No. Siri: 74498

C. MAKLUMAT SAKSI

Nama: AMIN BIN ABDULLAH

No. Kad Pengenalan/Pasport: 980908-10-6339 Umur: 23
Alamat: NO. 22, JALAN ILMU, SEKSYEN 7 40000 SHAH ALAM, SELANGOR DARULEHSAN

SAKSI KEDUA

Nama: AMMAR WAQIUDDIN BINSAPTU

No. Kad Pengenalan/Pasport: 980304-10-6773 Umur: 23
Alamat: NO 19, JALAN ILMU, SEKSYEN 7 40000 SHAH ALAM, SELANGOR DARUL EHSAN

D. BUTIR-BUTIR PERNIKAHAN
Tarikh Nikah: Hijrah: 25 REJAB 1440 Hari: ISNIN Masa: 11. 00 PG
Masihi: 01.04.2019
Tempat: NO. 42, JALAN SENDAYU, SEKSYEN 10, 42500 SHAH ALAM, SELANGOR DARUL EHSAN
Nama Pendaftar / Pen. Pendaftar: NAZLUL FARID BIN KHAMIS
Pernikahan kali: PERTAMA Isteri ke: PERTAMA
Mas Kahwin: RM 300 *Tunai/Hutang
Belanja Hantaran:
Pemberian Lain (Jika Ada): TIADA

E. PERAKUAN TA’LIQ
Suami telah berta’liq selepas majlis akad nikah seperti berikut:

“Saya mengaku apabila saya tinggalkan isteri saya selama empat bulan Hijrah berturut-turut atau lebih dengan
sengaja atau paksaan, atau saya atau wakil saya tidak memberi nafkah yang selayaknya kepadanya selama tempoh
masa yang tersebut pada hal dia taatkan saya, atau saya melakukan sebarang mudharat atau lazim menyakiti tubuh
badannya, kemudian dia mengaku kepada Mahkamah Syariah, dan apabila sabit aduannya di sisi Mahkamah Syariah,
dan dia memberi kepada Mahkamah Syariah yang menerima bagi pihak saya SEPULUH RINGGIT maka pada ketika
itu tertalaq dia dengan cara Talaq Khul’ (Tebus Talaq)”

Tarikh: 01.04.2019
…………………………………………………..
YAZID BIN SUFIAN

Tarikh: 07.04.2019 ……………………………………………………

HAJI FENDY BIN REJAB
Pendaftar Kanan Perkahwinan, Penceraian & Rujuk
Pejabat Agama Islam Daerah Shah Alam
 BORANG MS 27

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 114(2))

PENGENALPASTIAN EKSHIBIT

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI SHAH ALAM

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: 10008-024-0129 TAHUN 2021

ANTARA

SUZIANA BINTI RAFAEL PEMOHON

DAN

YAZID BIN SUFIAN RESPONDEN

Ini ialah ekshibit bertanda “AB5”, yang disebut di dalam Pernyataan Tuntutan Anak yang
diangkat sumpah di hadapan saya pada 26 haribulan Januari 2021.

………………………………………..
Pendaftar
 EKSHIBIT AB5

BORANG MS 2

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH

SYARIAH (NEGERI SELANGOR) 2003

(Seksyen 8(a))

SAMAN

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI SHAH ALAM

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN
SAMAN NO.: 10008-054-0126 Tahun 2021

ANTARA

SUZIANA BINTI RAFAEL

(NO K/P: 860505-10-5330) PLAINTIF

DAN

YAZID BIN SUFIAN

(NO K/P: 860505-10-5337) DEFENDAN

Kepada Yazid Bin Sufian yang beralamat di No. 18, Jalan Ilmu, Seksyen 7,40000
Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
Anda dengan ini disaman supaya hadir sama ada sendiri atau melalui Peguam Syarie
anda di hadapan Mahkamah Rendah Syariah di Shah Alam (Dewan 4), pada hari
JUMAAT pada 05 haribulan FEBRUARI 2021 pukul 09.00 pagi, untuk menjawab
suatu tuntutan terhadap anda oleh Plaintif yang dinamakan di atas, yang butir-butirnya
ada dinyatakan dalam pernyataan tuntutan yang diendorskan di sini.

Ambil perhatian bahawa jika anda ingkar hadir di Mahkamah pada hari dan masa yang
ditetapkan, Mahkamah boleh terus mendengar dan memutuskan kes tanpa kehadiran
anda.

Dan ambil perhatian bahawa jika anda ingin membela diri terhadap tuntutan itu, anda
hendaklah memfailkan di Mahkamah ini dan menyampaikan kepada Plaintif suatu
pembelaan dalam borang yang ditetapkan sebelum tarikh yang tersebut di atas atau hadir
di Mahkamah pada tarikh itu.

Bertarikh pada: 26 Januari 2021

(Meterai) ………………………………
Hakim / Pendaftar
 BORANG MS 27

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 114(2))

PENGENALPASTIAN EKSHIBIT

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI SHAH ALAM

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: 10008-024-0129 TAHUN 2021

ANTARA

SUZIANA BINTI RAFAEL PEMOHON

DAN

YAZID BIN SUFIAN RESPONDEN

Ini ialah ekshibit bertanda “AB6”, yang disebut di dalam Pernyataan Tuntutan Anak yang
diangkat sumpah di hadapan saya pada 26 haribulan Januari 2021.

………………………………………..
Pendaftar
EKSHIBIT AB6 200120-10-1514

AG94488

SOFEA YUSAIRA BINTI YAZID

20 JAN 2020
04:15 AM

MELAYU HOSPITAL SHAH ALAM

PEREMPUAN ISLAM

YAZID BIN SUFIAN

34
860505-10-5337

MELAYU ISLAM

SUZIANA BINTI RAFAEL

34
860505-10-5330

19

MELAYU ISLAM

No. 18, JALAN ILMU, SEKSYEN 7, 40000, SHAH ALAM, Selangor Darul Ehsan

SELENE A/P VEESU

850324-14-5038

652687