Kanun Tanah Negara

BORANG 19G
(Seksyen 325)

NOTIS UNTUK MENARIK BALIK KAVEAT PERSENDIRIAN

Kepada

*Pentadbir Tanah Negeri Selangor/*Pendaftar Hakmilik Negeri Selangor

Saya, KARTIKA SARI BINTI IDIRIS (NRIC: 760512-14-5572) seorang warganergara Malaysia
dan beralamat di No.11, Jalan AU2A/13, Taman Seri Keramat, 54200, adalah
*orang/badan/wakil orang yang memasukkan Kaveat Persendirian Perserahan No. Jilid 373
Folio 581 terhadap *tanah / *kepentingan yang tersebut dalam jadual di bawah dengan ini
memberi notis bahawa kami ingin menarik balik kaveat itu di bawah Seksyen 325 Kanun Tanah
Negara.

Sebagaimana yang dikehendaki kami sertakan bersama-sama ini bayaran yang

ditetapkan sebanyak RM 60.00

Bertarikh pada 30 haribulan September 2008

Tandatangan atau lain-lain cara penyempurnaan oleh/
atau bagi pihak Pemohon

Saya, AHMAD MAUDUDI BIN MAHDI seorang Peguambela dan Peguamcara Mahkamah Tinggi
Malaya yang beramal di Kuala Lumpur dengan ini mengaku bahawa tandatangan yang di atas itu
telah ditulis di hadapan saya pada 30 haribulan September 2008 dan adalah tandatangan yang
benar bagi KARTIKA SARI BINTI IDIRIS yang telah mengaku kepada saya -
[i] bahawa dia/mereka adalah cukup umur;
[ii] bahawa dia/mereka adalah warganegara Malaysia;
[iii] bahawa dia/mereka telah menyempurnakan suratcara ini dengan kerelaan hatinya
sendiri; dan
[iv] bahawa dia/mereka faham akan kandungan serta natijahnya.

Disaksikan dengan tandatangan saya pada 30 haribulan September 2008

.
Tandatangan
 JADUAL TANAH * DAN KEPENTINGAN

Bandar/ Lot/ Jenis dan Bahagian No. Berdaftar No. Berdaftar

Pekan/ Petak/ Nombor Tanah [Jika *Pajakan/ Gadaian [Jika
Mukim PT No. Hakmilik ada] Pajakan Kecil ada]
[Jika ada]
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

MUKIM ULU P.T NO. 6731 H.S. (M) 3166 Semua Tiada Tiada
KELANG

*Potong sebagaimana yang sesuai