JADUAL XV

KANUN TANAH NEGARA

SETANGOR LAND RULES 2OO3
(Parzagraph 51 (O)l

PERMOHONAN UNTUK DIDAFTARKAN SEBAGAI WAKIL

Kepada:
Pentadbir Tanah,
Pejabat Daerah
Kuala Selangor.

Saya/Kami ... ... No. Kad Pengenalan:

beralamat

laitu wakil / wakil-wakil diri bagi

Simati, dengan ini memohon untuk didaftarkan sebagai demikian berkenaan dengan harta pesaka
Si Mati yang terdiri daripada tanah yang diperihalkan dalam Jadual dibawah.

2. Yang berikut adalah disampaikan bersama-sama ini.-

*pemberian probet / surat pentadbir
a)
*dokumen hakmilik keluaran / pendua gadaian
b)
c)

3. Bayaran yang ditetapkan sebanyak RM.. ........ adalah disampaikan bersama ini
Bertarikhpada... .. haribulan .........20

(Tandatangan PemohonJ

JADUAL TANAH* DAN KEPENTINGAN

xBandar *Lot/Petak/ Jenis dan Nombor Bahagian Tanah No.Berdaftar No.Berdaftar
/ Pekan/ tpajakan/pajakan
Mukim PT.No. Hakmilik $ika ada) Gadaian
Kecil ftika ada) fiika ada)

Untuk Kegunaan Pejabat

Catitan mengenai tarikh kematian dan ingatan perletakan pada wakil dibuat dalam dokumen hakmilik
daftar yang disebutkan dalam jadual, mulai darijam ...

pada. .......Haribulan........ 20......... PerserahanPetbagaiNo:....

Pen daftari Pentad bir Tanah

Daerah KUALA SELANGOR