Dalam Mahkamah Tinggi       Di      

Dalam perkara Kebankrapan      

No.       of 20  

Berkenaan       (Nama siberhutang) (KPPN No.)

Ex parte (di sini masukkan "Siberhutang" atau "J.S., seorang sipiutang" atau
"Pegawai Pemegang Harta".)

Berkenaan       (di sini masukkan nama dan KPPN No. Siberhutang,
sebagaimana yang diberi dalam notis mesyuarat)

BUKTI HUTANG, BORANG AM

Saya (Masukkan nama penuh, K.P. Nombor, alamat dan pekerjaan saksi
sumpah)       anak lelaki       berumur       yang tinggal di       mengaku
dan menyatakan:

(Jika bukti dibuat oleh sipiutang, potonglah fasal ini) (Jika bukti dibuat oleh
agen, potonglah fasal ini) Bahawa saya adalah dalam pengkhidmatan sipiutang
yang tersebut di bawah ini, dan bahawa saya adalah diberikuasa dengan
sempurnanya oleh       untuk membuat affidavit ini, dan bahawa adalah dalam
pengetahuan saya sendiri bahawa hutang yang dinyatakan dengan sumpah di
bawah ini telah dilakukan, dan bagi balasan yang dinyatakan itu, dan bahawa
hutang itu, sepanjang yang saya ketahui dan percayai, masih belum lagi dibayar
dan dijelaskan.

(Jika bukti dibuat oleh sipiutang, potonglah fasal ini) (Jika bukti dibuat oleh
kerani, potonglah fasal ini) Bahawa saya adalah diberikuasa dengan
sempurnanya, di bawah meteri syarikat yang tersebut di bawah ini, untuk
membuat bukti hutang bagi pihaknya.

1. Bahawa       yang tersebut telah, pada tarikh perintah penerimaan, iaitu
pada       haribulan      , 20     , dan adalah masih lagi dengan
sesungguh dan sebenarnya berhutang kepada (Masukkan saya dan
kepada C.D. dan E.F., kongsi-kongsi bersama saya dalam perniagaan jika
ada, atau, jika oleh kerani masukkan nama, alamat dan perihal prinsipal)

1
       sebanyak       kerana (Nyatakan balasan [seperti- Barang-barang
yang telah dijual dan diserahkan oleh saya (dan oleh kongsi saya tersebut)
kepadanya (atau mereka) atas permintaannya (atau mereka) di antara
tarikh-tarikh itu (atau, wang-wang yang didahulukan oleh saya bagi bil
pertukaran yang tersebut di bawah ini) (atau mengikut mana yang
berkenaan)])       sebagaimana yang ditunjukkan oleh akaun yang
dicatitkan dalam ini, atau oleh akaun yang berikut iaitu:

dan bagi wang itu atau apa-apa bahagian daripadanya saya menyatakan
bahawa saya tidak ada dan juga (Kongsi-kongsi saya yang tersebut atau
mana-mana daripada mereka atau sipiutang yang tersebut namanya di
atas (mengikut mana yang berkenaan))       atau mana-mana orang
dengan perintah (Saya atau kami atau mereka atau-nya (mengikut mana
yang berkenaan))       pada pengetahuan dan kepercayaan saya untuk
kegunaan       (Saya atau kami atau mereka atau-nya (mengikut mana
yang berkenaan)) tidak ada mendapat atau menerima apa-apa jua cara
penyelesaian atau cagaran, kecuali dan melainkan yang berikut (Di sini
nyatakan butir-butir segala cagaran yang dipegang dan jika cagaran-
cagaran itu adalah atas harta siberhutang, tafsir nilai harta itu, dan jika
apa-apa bil atau lain-lain cagaran yang boleh diniagakan dipegang,
nyatakan dalam jadual itu)      

Banyaknya Tarikh Genap

Tarikh Penulis Penerima
RM Sen masa
                                   
                                   

Pengakuan dibuat di ............... (kongsi-kongsi saya yang tersebut atau

pada .......... haribulan ..........................., mana-mana daripada mereka atau
20........... sipiutang yang tersebut namanya di
Di hadapan saya atas (mengikut mana yang berkenaan)
.................................................
Tandatangan saksi sumpah

2
 Bukti itu tidak boleh diterima untuk undi dalam mesyuarat pertama
melainkan jika ia telah disempurnakan dengan betul dan diserahkan kepada
Pegawai Pemegang Harta sebelum masa yang dinyatakan dalam notis
memanggil mesyuarat itu.

Diterima untuk undi sebanyak RM ................ pada ............... haribulan

........................................, 20...........

......................................................
Pegawai Pemegang Harta

Diterima untuk peringkat bagi dividen sebanyak RM ................ pada

............... haribulan ........................................, 20...........

......................................................
Pegawai Pemegang Harta

BUTIR-BUTIR AKAUN YANG DIRUJUK DI MUKA SEBELAH

(Kredit hendaklah diberi bagi Akaun Kontera)

Jika ruang tidak cukup lampirkanlah butir-butir itu, akan tetapi jika butir-
butir itu dibuat atas lembaran kertas yang berasingan, maka yang demikian
mestilah ditandai oleh orang yang di hadapannya affidavit itu telah diangkat
sumpah.

Tarikh Balasan Banyaknya Lain-lain hal

                       
                       
                       

3
Baucer-baucer (jika ada), yang boleh membuktikan akaun itu, hendaklah
dinyatakan di sini.