Dalam Mahkamah Tinggi Di Dalam perkara Kebankrapan No. of 20 Berkenaan (Nama siberhutang) (KPPN No.

N No.) Ex parte (di sini masukkan "Siberhutang" atau "J.S., seorang sipiutang" atau "Pegawai Pemegang Harta".) Berkenaan (di sini masukkan nama dan KPPN No. Siberhutang, sebagaimana yang diberi dalam notis mesyuarat) BUKTI HUTANG, BORANG AM Saya (Masukkan nama penuh, K.P. Nombor, alamat dan pekerjaan saksi sumpah) anak lelaki berumur yang tinggal di mengaku dan menyatakan: (Jika bukti dibuat oleh sipiutang, potonglah fasal ini) (Jika bukti dibuat oleh agen, potonglah fasal ini) Bahawa saya adalah dalam pengkhidmatan sipiutang yang tersebut di bawah ini, dan bahawa saya adalah diberikuasa dengan sempurnanya oleh untuk membuat affidavit ini, dan bahawa adalah dalam pengetahuan saya sendiri bahawa hutang yang dinyatakan dengan sumpah di bawah ini telah dilakukan, dan bagi balasan yang dinyatakan itu, dan bahawa hutang itu, sepanjang yang saya ketahui dan percayai, masih belum lagi dibayar dan dijelaskan. (Jika bukti dibuat oleh sipiutang, potonglah fasal ini) (Jika bukti dibuat oleh kerani, potonglah fasal ini) Bahawa saya adalah diberikuasa dengan sempurnanya, di bawah meteri syarikat yang tersebut di bawah ini, untuk membuat bukti hutang bagi pihaknya. 1. Bahawa yang tersebut telah, pada tarikh perintah penerimaan, iaitu pada haribulan , 20, dan adalah masih lagi dengan sesungguh dan sebenarnya berhutang kepada (Masukkan saya dan kepada C.D. dan E.F., kongsi-kongsi bersama saya dalam perniagaan jika ada, atau, jika oleh kerani masukkan nama, alamat dan perihal prinsipal) 1

 sebanyak kerana (Nyatakan balasan [seperti- Barang-barang yang telah dijual dan diserahkan oleh saya (dan oleh kongsi saya tersebut) kepadanya (atau mereka) atas permintaannya (atau mereka) di antara tarikh-tarikh itu (atau, wang-wang yang didahulukan oleh saya bagi bil pertukaran yang tersebut di bawah ini) (atau mengikut mana yang berkenaan)]) sebagaimana yang ditunjukkan oleh akaun yang dicatitkan dalam ini, atau oleh akaun yang berikut iaitu: dan bagi wang itu atau apa-apa bahagian daripadanya saya menyatakan bahawa saya tidak ada dan juga (Kongsi-kongsi saya yang tersebut atau mana-mana daripada mereka atau sipiutang yang tersebut namanya di atas (mengikut mana yang berkenaan)) atau mana-mana orang dengan perintah (Saya atau kami atau mereka atau-nya (mengikut mana yang berkenaan)) pada pengetahuan dan kepercayaan saya untuk kegunaan (Saya atau kami atau mereka atau-nya (mengikut mana yang berkenaan)) tidak ada mendapat atau menerima apa-apa jua cara penyelesaian atau cagaran, kecuali dan melainkan yang berikut (Di sini nyatakan butir-butir segala cagaran yang dipegang dan jika cagarancagaran itu adalah atas harta siberhutang, tafsir nilai harta itu, dan jika apa-apa bil atau lain-lain cagaran yang boleh diniagakan dipegang, nyatakan dalam jadual itu) Banyaknya RM Sen Tarikh Genap masa

Tarikh

Penulis

Penerima

Pengakuan dibuat di ............... (kongsi-kongsi saya yang tersebut atau pada .......... haribulan ..........................., mana-mana 20........... Di hadapan saya daripada mereka atau sipiutang yang tersebut namanya di atas (mengikut mana yang berkenaan) ................................................. Tandatangan saksi sumpah

Bukti itu tidak boleh diterima untuk undi dalam mesyuarat pertama melainkan jika ia telah disempurnakan dengan betul dan diserahkan kepada Pegawai Pemegang Harta sebelum masa yang dinyatakan dalam notis memanggil mesyuarat itu. Diterima untuk undi sebanyak RM ................ pada ............... haribulan ........................................, 20...........

...................................................... Pegawai Pemegang Harta Diterima untuk peringkat bagi dividen sebanyak RM ................ pada ............... haribulan ........................................, 20...........

...................................................... Pegawai Pemegang Harta BUTIR-BUTIR AKAUN YANG DIRUJUK DI MUKA SEBELAH (Kredit hendaklah diberi bagi Akaun Kontera) Jika ruang tidak cukup lampirkanlah butir-butir itu, akan tetapi jika butirbutir itu dibuat atas lembaran kertas yang berasingan, maka yang demikian mestilah ditandai oleh orang yang di hadapannya affidavit itu telah diangkat sumpah. Tarikh Balasan Banyaknya Lain-lain hal

Baucer-baucer (jika ada), yang boleh membuktikan akaun itu, hendaklah dinyatakan di sini.