(N.L.C. 34A-Pin.

3/86)

Kanun Tanah Negara

Borang 16 N
(Seksyen 278)

MELEPASKAN GADAIAN
(Setem hendaklah dilekatkan atau pembayaran cukai diperakui dalam ruang ini)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENDAFTARAN

Ingatan pendaftaran dibuat dalam Dokumen/DokumenDokumen Hakmilik Daftar yang dijadualkan di bawah ini mulai
dari pukul .. pada . haribulan ,
19 ..

Fail mengenai
...
Jilid ...
Folio ..

Pendaftar/Pentadbir Tanah .....

T.M.
Negeri/Daerah .

Perserahan No:
..

Kami, BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD (No. Syarikat : 98127-X) sebuah syarikat yang
ditubuhkan di Malaysia dan mempunyai alamat berdaftar di Tingkat 32, Menara Bank Islam, No.
22, Jalan Perak, 50450 Kuala Lumpur
pemegang gadaian dalam gadaian yang diperihalkan dalam Jadual di bawah ini bagi *tanah/bahagian
yang tak dipecahkan atas tanah/pajakan/pajakan kecil yang diperihalkan sedemikian,
Dengan ini melepaskan daripada segala tanggungan yang selanjutnya di bawah gadaian ini mengenai * kesemua *tanah/bahagian yang tak dipecahkan atas tanah/pajakan/pajakan kecil.
* mana-mana tanah/bahagian yang tak dipecahkan atas tanah/pajakan-pajakan kecil yang bertanda
Dilepaskan dalam ruangan 6 dalam Jadual itu.
Bertarikh pada .. haribulan .... 20 .
BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD
(No. Syarikat: 98127-X)
Oleh Wakil Kuasanya:No. Persrn
Tarikh

:
:

Tandatangan (atau lain-lain cara penyempurnaan)

oleh atau bagi pihak pemegang gadaian
JUNAIDAH BINTI IBRAHIM
P: 660618-04-5096)

Di sini masukkan
nama penuh dan
kelayakan orang
yang menyaksikan.

Saya, ____________________ seorang peguambela dan peguamcara di Mahkamah

Tinggi Malaya yang bertugas di Kuala Lumpur ..
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibujari yang di atas itu telah *ditulis/ dicapkan
di hadapan saya pada .. haribulan 20..
dan adalah *tandatangan/cap ibujari yang benar bagi
JUNAIDAH BINTI IBRAHIM (NO. K.P: 660618-04-5096)

Di sini masukkan
nama orang yang
menyempurnakan.

..
..

yang telah mengaku kepada saya (i) bahawa dia adalah cukup umur;
*(ii) bahawa dia/mereka *adalah/bukan warganegara Malaysia;
(iii) bahawa dia/mereka telah menyempurnakan suratcara ini dengan kerelaan hatinya
sendiri; dan
(iv) bahawa dia/mereka faham akan kandungan suratcara itu dan natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada haribulan 20.

Tandatangan

JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN

*Bandar/
Pekan/
Mukim

No. *Lot/
Petak/P.T.

Jenis dan No.

Hakmilik

No. Berdaftar
*pajakan/
pajakan kecil
(jika ada)

No. Berdaftar
Gadaian
(jika ada)

Catatan melepaskan
(jika sesuai)

*Potong sebagaimana yang sesuai.

[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara, Malaysia, menurut Pemberitahu Undangan No. 12 tahun 1964-A.G. 3309 S.F. 1;
P.T. TM. 5/65 (4).]
____________
L-J.P.N., K.L.