SAMAN
NEGERI PERAK DARUL RIDZUAN
DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH PERAK DI ……………………………..
NO KES : ………………………………………………………
ANTARA
DENGAN
Kepada :
…………………………………………………………
………………………………………………………….
……………………………………………………….…
…………………………………………………………
Anda dengan ini disaman supaya hadir sama ada sendiri atau melalui Peguam Syarie
anda di hadapan Mahkamah Tinggi Syariah Perak di ………………………. pada hari ……………
pada ................ haribulan …............ 20 ………… pada ..............pagi/petang,
untuk menjawab tuntutan terhadap anda oleh Plaintif yang dinamakan di atas, butir-
butir tuntutan itu seperti dinyatakan dalam pernyataan tuntutan yang diendorskan di
sini.
Ambil perhatian bahawa jika anda ingkar hadir di Mahkamah pada hari dan masa
yang ditetapkan, Mahkamah boleh meneruskan untuk mendengar dan memutuskan kes
tanpa kehadiran anda.
Dan ambil perhatian bahawa jika anda ingin membela diri terhadap tuntutan
tersebut, anda hendaklah memfailkan di Mahkamah ini dan menyampaikan kepada
plaintif suatu pembelaan di dalam borang yang ditetapkan sebelum tarikh yang
disebut di atas atau hadir di Mahkamah pada tarikh itu.
.........................
(Meterai) Hakim/Pendaftar
NEGERI PERAK
DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI IPOH
KES MAL BIL :____________________
ANTARA
JAMILAH BINTI ARIFF PLAINTIF
DAN
NORDIN BIN ABU HASSAN DEFENDAN
PERNYATAAN TUNTUTAN
2. Plaintif telah bernikah dengan defendan pada 1.1.2000 melalui Naib kadi
Pengkalan Pegoh Perak dan sesalinan perakuan nikah dikepilkan seperti di
lampiran “A”
6. Defendan juga adalah seorang yang bengis dan panas baran, seringkali
berlaku pertengkaran dan permasalahan antara plaintif dengan defendan,
anak-anak yang akan dijadikan sandaran oleh pihak defendan.
8. Oleh yang demikian plaintif pohon kepada Mahkamah yang mulia ini :
a. Penjagaan kedua-dua anak diletakkan dibawah jagaan plaintif
mengikut Seksyen 82(1) Enakmen Keluarga Islam Perak 2004.
b. Suatu perintah nafkah 2 orang anak berjumlah RM 300.00 sebulan.
c. Kos, dan
d. Lain-lain relif yang difikirkan suai manafaat oleh Mahkamah.
Bertarikh hb 2006
____________________
Plaintif
Pernyataan Tuntutan ini difailkan oleh plaintif yang alamat penyampaian di No.
15, Persiaran Perpaduan 34, Taman Perpaduan, Ulu Kinta, Perak Darul Ridzuan.