DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK PENDAFTARAN

(MAL / PERMOHONAN ANGGAPAN KEMATIAN)

SEMAKAN SEMAKAN
BIL DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
PELANGGAN MAHKAMAH
Notis Permohonan (Borang MS 3), Afidavit dan 1 Asal & 2
1.
Borang Maklumat Diri Salinan
2. Salinan Kad Pengenalan/ Pasport - Pemohon 3 Salinan
3.1 Jika alamat di dalam kad pengenalan
bukan dalam daerah berbidangkuasa, isi
Borang Pengesahan Pemastautinan
(Boleh didapati di kaunter/ laman web JAKESS)
TEMPOH SAH LAKU ADALAH 4
BULAN DARI TARIKH PENDAFTARAN
1 Asal & 2
3.
ATAU kemukakan bil air/ bil elektrik atas Salinan
nama Plaintif)

3.2 Surat Pengesahan Majikan

(Jika Plaintif adalah anggota Polis/
Tentera)
4. Salinan Surat Perakuan Nikah/ Ruju’/ Cerai 3 Salinan

Salinan Sijil Kelahiran Anak/ Kad Pengenalan

5. 3 Salinan
Anak
Salinan Dokumen Iklan Surat Khabar
6. 3 Salinan
(jika ada)

7. Salinan Penghakiman/ Perintah yang berkaitan 3 Salinan

Borang MS 27 – Pengenalpastian Ekshibit

Nota: Perlu dibuat salinan mengikut jumlah
8.
dokumen yang ditandakan sebagai ekshibit
di dalam afidavit yang diikrarkan.

PERHATIAN:

1. Sila sediakan dokumen-dokumen berikut sebelum pendaftaran.

2. Setiap borang permohonan hendaklah diisi dengan kemas, jelas dan mudah untuk
dibaca.
3. Setiap salinan dokumen hendaklah disediakan dengan kertas bersaiz A4.
4. Setiap tuntutan hendaklah didaftarkan oleh Plaintif atau Peguam Syarie yang
telah dilantik sahaja.
5. Salinan Saman/ Dokumen PERLU ditambah mengikut bilangan, sekiranya pihak-
pihak melebihi daripada seorang. (jika berkaitan sahaja).
6. Pendaftaran tidak akan diterima (ditolak) JIKA GAGAL mengemukakan dokumen
tersebut dengan lengkap.
7. Dokumen-dokumen ASAL hendaklah dibawa bersama ketika mengikrarkan
afidavit.
8. Penggunaan cecair pemadam (liquid paper) adalah dilarang.
BAYARAN PENDAFTARAN

Permohonan (MS 3) dan Afidavit (RM23.00)

Tambahan bagi setiap ekshibit (RM1.00)

Perintah/ Penghakiman (RM20.00)

WAKTU PENDAFTARAN & PEMBAYARAN

MAHKAMAH RENDAH SYARIAH
ISNIN - KHAMIS
Sesi 1 : 8.00 Pagi – 12.30 Tengahari
Sesi 2 : 2.00 Petang – 3.00 Petang

JUMAAT
8.00 Pagi - 11.30 Pagi

NOTA : SILA HADIR 30 MINIT SEBELUM WAKTU BAYARAN DITUTUP

Untuk kegunaan pejabat sahaja

Nota: tandakan (  ) pada petak berkenaan. (dokumen yang diterima daripada

pelanggan)

Disemak : …………….…..…
Tarikh :

Disahkan : …………….…..…
Tarikh :
 BORANG MS 3

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 13(1))

PERMOHONAN
(ANGGAPAN KEMATIAN)

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI …………………

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: ………………………………..……….. TAHUN 20……

ANTARA

…………………………………..……………………………. PEMOHON
(*NO. K/P/ PASPORT: …………………………………….)

Ambil perhatian bahawa ………………………………………………………………………...

Pemohon yang dinamakan di atas bercadang untuk memohon kepada Mahkamah
Rendah Syariah di …………………………… pada hari …………….… pada ….……
haribulan ………….…………..., 20…….. pukul ……………… pagi/ petang untuk
mendapatkan suatu perintah bahawa:

1. Mahkamah mengeluarkan Perintah pengisytiharan anggapan kematian terhadap

…………………………………………… *No. K/P/ Pasport: …………….…………
berdasarkan Seksyen 54 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri
Selangor) 2003;

atas alasan yang dinyatakan dalam afidavit yang dilampirkan.

……………………………………………………….
Pemohon (atau Peguam Syarie bagi Pemohon)
 BORANG MS 26
ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH
(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 113(1))

AFIDAVIT

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI …………………

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: ………………………………..……….. TAHUN 20……

ANTARA

……………………………………….. PEMOHON

Saya ………………………………….……… *No. K/P/ Pasport: …………………………...

yang beralamat di …………………….………………………………………………………….
………………………….….……………………………………….….…………………………...
bersumpah dan menyatakan seperti yang berikut:
(Nyatakan dalam perenggan bernombor fakta-fakta yang hendak dideposkan dalam afidavit)

BUTIRAN PEMOHON

1. Saya adalah Pemohon dalam kes ini.

(Sesalinan Kad Pengenalan/ Pasport/ Akuan Pengesahan Pemastautin ditandakan sebagai
ekshibit ………………)

2. Saya telah bernikah dengan (nama suami)

……………………………………….…………
*No. K/P/ Pasport: ……………….…………………….. pada tarikh ………..………….
di ……………………………………………………..
(Sesalinan Surat Perakuan Nikah ditandakan sebagai ekshibit ………………)

PERENGGAN 4 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA PERNAH BERCERAI KALI PERTAMA DAN RUJU’/NIKAH SEMULA

3. Saya *pernah/ tidak pernah bercerai pada tarikh ……………..……….. dengan

talaq …………. dan telah *ruju’/ nikah semula pada tarikh ……………..………..
(Sesalinan Surat Perakuan Ruju’/ Nikah ditandakan sebagai ekshibit ………………)

4. Hasil perkahwinan tersebut, telah dikurniakan …..…… orang anak iaitu:

4.1 ......………………………….….…... *No. MyKid/ MyKad: ..………..……………..
Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki/ Perempuan.
 4.2 ..…………………………….….…... *No. MyKid/ MyKad: ..………..……………..
Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki/ Perempuan.
4.3 ...………………………….….…... *No. MyKid/ MyKad: ..………..……………..
Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki/ Perempuan.
(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)
(Sesalinan Sijil Kelahiran Anak ditandakan sebagai ekshibit ………………)

BUTIRAN PERMOHONAN
5. Suami saya telah mati, atau dipercayai telah mati, atau telah tidak didengar
perkhabaran mengenainya selama tempoh empat (4) tahun atau lebih sejak
……………………… sehingga ……………………. kes ini difailkan.

6. Saya telah berusaha mencari suami saya dengan cara:

(jenis akhbar)
6.1 Saya telah membuat iklan di akhbar …………….………………..
pada tarikh …………………… namun tiada sebarang perkhabaran mengenai
suami saya.
(Sesalinan Iklan ditandakan sebagai ekshibit ………………..)(jika ada)

6.2 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Sesalinan Dokumen ……………………… berkaitan ditandakan sebagai ekshibit …………..)

6.3 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Sesalinan Dokumen ……………………… berkaitan ditandakan sebagai ekshibit …………..)

7. Saya memohon untuk mendapatkan perintah tersebut kerana:

7.1 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

7.2 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 7.3 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

8. Oleh yang demikian, saya memohon agar Mahkamah meluluskan permohonan

saya seperti yang dipohon selari dengan peruntukkan di bawah Seksyen 54
Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 atau apa-
apa perintah yang difikirkan patut oleh Mahkamah Yang Mulia ini.

Diangkat sumpah pada ……… haribulan …………

20.….. di ……………………………..…………..……
oleh ……………………………………………………. ………………………
Tandatangan

Di hadapan saya,

………………………
Hakim/ Pendaftar

NOTA:
(*sila potong mana yang tidak berkaitan)
 BORANG MS 27

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 114(2))

PENGENALPASTIAN EKSHIBIT

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH DI …………………

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: ………………………………..……….. TAHUN 20……

ANTARA

……………………………………….. PEMOHON

Ini ialah ekshibit bertanda “………………………………………………………………….…”,

yang disebut di dalam afidavit ……………………………….…………………………………
yang diangkat sumpah di hadapan saya pada ………. haribulan ……………….…………
20…….

………………………………………..
Hakim / Pendaftar
 BORANG MAKLUMAT DIRI
(maklumat ini perlu dilengkapkan bersama borang permohonan/ tuntutan)

*Untuk diisi oleh Pemohon/ Plaintif. Sila isi dengan HURUF BESAR

PEMOHON/ PLAINTIF RESPONDEN/ DEFENDAN

Nama Nama

Baru : Baru :

No. Kad Lama : No. Kad Lama :

Pengenalan Tentera : Pengenalan
Tentera :
(Sila isi salah Polis : (Sila isi salah
satu yang satu yang Polis :
berkenaan) berkenaan)
Pasport : Pasport :

Alamat Alamat
untuk untuk
dihubungi dihubungi

Pekerjaan Pekerjaan

Tarikh Lahir Tarikh Lahir

Umur Umur

Bangsa Bangsa

Tempat/ Tempat/
Negeri Asal Negeri Asal

Sila tandakan (√) sebagai pilihan hebahan makluman tangguhan prosiding (mySMS/ emel)

Pejabat : Pejabat :

Rumah : Rumah :

No. Telefon Jenis *Maxis/ Celcom/ Digi/ Lain- No. Telefon *Maxis/ Celcom/ Digi/ Lain-
Jenis
Telco : lain: : lain:
Telco
……………………………… ……………………………..
Bimbit : Bimbit :

Emel Emel