DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK PENDAFTARAN

(MAL / PERMOHONAN TEGAHAN BAWA ANAK KELUAR DARI MALAYSIA)

SEMAKAN SEMAKAN
BIL DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
PELANGGAN MAHKAMAH
Notis Permohonan (Borang MS 50), Afidavit dan 1 Asal & 2
1.
Borang Maklumat Diri Salinan
Salinan Kad Pengenalan/ Pasport - Pemohon/
2. 3 Salinan
Responden
3.1 Jika alamat di dalam kad pengenalan bukan
dalam bidangkuasa Negeri Selangor, isi
Borang Pengesahan Pemastautinan (Boleh
didapati di kaunter/ laman web JAKESS)
TEMPOH SAH LAKU ADALAH 4 BULAN
DARI TARIKH PENDAFTARAN
1 Asal & 2
3.
ATAU kemukakan bil air/ bil elektrik atas Salinan
nama Plaintif)

3.2 Surat Pengesahan Majikan

(Jika Plaintif adalah anggota Polis/
Tentera)
Salinan Surat Perakuan Nikah/ Ruju’/ Cerai/ Saman/
4. 3 Salinan
Notis Sulh (MRS - Kes Cerai/MTS - Hadhanah)

5. Salinan Sijil Kelahiran Anak/ Kad Pengenalan Anak 3 Salinan

Salinan Penghakiman/ Perintah yang berkaitan

6. 3 Salinan
(Jika ada)
Salinan Laporan Polis/ Laporan Doktor
7. 3 Salinan
(Jika ada)
Borang MS 27 – Pengenalpastian Ekshibit
Nota: Perlu dibuat salinan mengikut jumlah
8.
dokumen yang ditandakan sebagai ekshibit di
dalam afidavit yang diikrarkan.

PERHATIAN:

1. Sila sediakan dokumen-dokumen berikut sebelum pendaftaran.

2. Setiap borang permohonan hendaklah diisi dengan kemas, jelas dan mudah untuk
dibaca.
3. Setiap salinan dokumen hendaklah disediakan dengan kertas bersaiz A4.
4. Setiap tuntutan hendaklah didaftarkan oleh Plaintif atau Peguam Syarie yang
telah dilantik sahaja.
5. Salinan Saman/ Dokumen PERLU ditambah mengikut bilangan, sekiranya pihak-
pihak melebihi daripada seorang. (jika berkaitan sahaja).
6. Pendaftaran tidak akan diterima (ditolak) JIKA GAGAL mengemukakan dokumen
tersebut dengan lengkap.
7. Dokumen-dokumen ASAL hendaklah dibawa bersama ketika mengikrarkan
afidavit.
8. Penggunaan cecair pemadam (liquid paper) adalah dilarang.
BAYARAN PENDAFTARAN

Permohonan (MS 50) dan Afidavit (RM23.00)

Notis Perakuan Segera (RM4.00)

Tambahan bagi setiap ekshibit (RM1.00)

Penyampaian Notis Permohonan Oleh Mahkamah (RM4.00)

Permohonan Interlokutori – Luar Bidangkuasa (Jika Perlu RM23.00)

Permohonan Interlokutori – Penyampaian Saman Ganti (Jika Perlu RM23.00)

Afidavit Untuk Mendapatkan Perintah Bagi Mengemukakan Seseorang Di Dalam

Penjara (Jika Perlu RM23.00)

Perintah Interlokutori (bagi setiap perintah interlokutori yang dikeluarkan) (RM20.00)

Perintah/ Penghakiman (RM20.00)

WAKTU PENDAFTARAN & PEMBAYARAN

MAHKAMAH TINGGI SYARIAH

ISNIN - KHAMIS
8.00 Pagi – 3.00 Petang

JUMAAT
8.00 Pagi - 11.30 Pagi

NOTA : SILA HADIR 30 MINIT SEBELUM WAKTU BAYARAN DITUTUP

Untuk kegunaan pejabat sahaja

Nota: tandakan ( ✓ ) pada petak berkenaan. (dokumen yang diterima daripada

pelanggan)

Disemak : …………….…..…
Tarikh :

Disahkan : …………….…..…
Tarikh :
*CONTOH PENGISIAN* - Bahagian Borang MS 50 (Permohonan)

1. Responden adalah ditegah dan dilarang daripada membawa keluar anak dari
Malaysia tanpa kebenaran bertulis daripada Pemohon bagi anak-anak yang
bernama: ………… Seksyen 105 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri
Selangor) No. 2 Tahun 2003. (yang mana berkaitan)

2. Pihak Jabatan Imigresen Malaysia, Polis Di Raja Malaysia dan / atau Pegawai
Berkuasa berkaitan dikehendaki hendaklah memastikan perintah ini dapat
dilaksanakan dengan baik jika pihak-pihak dalam kes ini memerlukan bantuan proses
pelaksanaan perintah ini.

Perhatian:
Sila sesuaikan fakta-fakta di atas mengikut kes anda.
Sila isi borang ini dengan berperenggan dan bernombor.
 BORANG MS 50

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 197(2))

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN PERINTAH INTERIM

(TEGAHAN/INJUNKSI MEMBAWA ANAK KELUAR MALAYSIA)

DI DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI SHAH ALAM/ GOMBAK

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: ………………………………..……….. TAHUN 20……

ANTARA

…………………………………..……………………………. PEMOHON
(*NO. K/P/ PASPORT: …………………………………….)

DAN
…………………………………..……………………………. RESPONDEN
(*NO. K/P/ PASPORT: …………………………………….)

Ambil perhatian bahawa ………………………………………………………………………...

Pemohon yang dinamakan di atas bercadang untuk memohon kepada Mahkamah
Tinggi Syariah di Shah Alam/ Gombak, Selangor pada hari ………………... pada
…………… haribulan ………………….. 20 ……….. pukul ……………… pagi/ petang
untuk mendapatkan suatu perintah interim bahawa :

1. Mahkamah memerintahkan Responden *dihalang/ ditegah daripada membawa

anak keluar dari Malaysia ke atas anak-anak yang bernama:

1.1 …………………...……………………. No. MyKid/ MyKad: ……...….……………

1.2 …………………...……………………. No. MyKid/ MyKad: ……...….……………
1.3 …………………...……………………. No. MyKid/ MyKad: ……...….……………
1.4 …………………...……………………. No. MyKid/ MyKad: ……...….……………
1.5 …………………...……………………. No. MyKid/ MyKad: ……...….……………

berdasarkan Seksyen 105 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri

Selangor) 2003 dan Seksyen 200 Enakmen Tatacara Mal Mahkamah Syariah
(Negeri Selangor) 2003.
Alasan-alasan permohonan ialah:

1. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Permohonan ini disokong dengan afidavit yang dilampirkan.

Bertarikh pada ……………haribulan……………………………, 20….

Catatan No…………………………………………………..tahun 20….

Kerani
(Meterai) …..………………………………...
Pendaftar

Kepada Responden yang beralamat di ………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………
(No. Telefon: ……..……….……….)

Permohonan ini dikeluarkan oleh Pemohon yang beralamat di ……………………………

………………………………………………………………………………………………………
(No. Telefon: ……..……….……….)
 BORANG MS 26
ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH
(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 113(1))

AFIDAVIT

DI DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI SHAH ALAM/ GOMBAK

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: ………………………………..……….. TAHUN 20……

ANTARA

…………………………………..………… PEMOHON

DAN

…………………………………..………… RESPONDEN

Saya bernama ………………………….……… *No. K/P/ Pasport: ………………………...

adalah Pemohon yang beralamat di …………………………………..………………………
………………………….….……………………………………….….…………………………...
bersumpah dan menyatakan seperti yang berikut:
(Nyatakan dalam perenggan bernombor fakta-fakta yang hendak dideposkan dalam afidavit)

BUTIRAN PEMOHON/ RESPONDEN

1. Saya adalah Pemohon dalam kes ini.

(Sesalinan Kad Pengenalan/ Pasport/ Akuan Pengesahan Pemastautin ditandakan sebagai
ekshibit ………………)

2. Responden bernama …………………………….………………………………………

*No. K/P/ Pasport: ……………………….……… adalah (hubungan) ……………………..
saya yang beralamat di ……………………………….…………………………………
………………………………………………………………………………………………..
...………………………………………………………………………….………....……….
(Sesalinan Kad Pengenalan ditandakan sebagai ekshibit ………………..)

3. Saya telah bernikah pada tarikh ……………..……….. di ……………………….……

(Sesalinan Surat Perakuan Nikah ditandakan sebagai ekshibit ………………)
PERENGGAN 4 – HENDAKLAH DIISI SEKIRANYA PERNAH BERCERAI KALI PERTAMA DAN RUJU’/NIKAH SEMULA

4. Saya *pernah/ tidak pernah bercerai pada tarikh ……………..……….. dengan

talaq …………. dan telah *ruju’/ nikah semula pada tarikh ……………..……….. .
(Sesalinan Surat Perakuan Ruju’/ Nikah ditandakan sebagai ekshibit ………………)

5. Saya *tidak bercerai/ dalam proses perceraian di Mahkamah Rendah Syariah

……………………..……………/ telah bercerai pada tarikh ……………..……….. .
(Sesalinan Saman MRS/ Perintah Perceraian/ Surat Perakuan Cerai ditandakan sebagai ekshibit
………………)

6. Hasil perkahwinan tersebut, telah dikurniakan …..…… orang anak iaitu:

6.1 ………...……….....…………………. *No. MyKid/ MyKad: ……...….……………
Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki/ Perempuan.
6.2 ………...……….....…………………. *No. MyKid/ MyKad: ……...….……………
Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki/ Perempuan.
6.3 ………...……….....…………………. *No. MyKid/ MyKad: ……...….……………
Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki/ Perempuan.
6.4 ………...……….....…………………. *No. MyKid/ MyKad: ……...….……………
Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki/ Perempuan.
6.5 ………...……….....…………………. *No. MyKid/ MyKad: ……...….……………
Umur: ……………… tahun. Jantina: *Lelaki/ Perempuan.
(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)
(Sesalinan Sijil Kelahiran Anak ditandakan sebagai ekshibit ………………..)

BUTIRAN PERMOHONAN
7. Saya *belum/ telah memfailkan kes (jenis kes) ……………………………………..……..
dengan rujukan Saman No.: ………………............……………………………..……..
di Mahkamah Tinggi/ Rendah Syariah di …………………………………………..…. .

8. Status kes tersebut dalam proses *majlis sulh/ sebutan/ telah selesai pada tarikh
……………..……….. .
(Sesalinan Saman/Notis Sulh/Perintah ditandakan sebagai ekshibit ………………..)

9. Saya memohon perintah tegahan/ injuksi membawa anak keluar Malaysia

berdasarkan alasan-alasan berikut:

9.1 ……………….……………………………………………….………………………..
.……………….……………………………………………….……………………….
..……………….……………………………………………….………………………
 9.2 ……………….……………………………………………….………………………..
.……………….……………………………………………….……………………….
..……………….……………………………………………….………………………

9.3 ……………….……………………………………………….………………………..
.……………….……………………………………………….……………………….
..……………….……………………………………………….………………………

9.4 ……………….……………………………………………….………………………..
.……………….……………………………………………….……………………….
..……………….……………………………………………….………………………

9.5 ……………….……………………………………………….………………………..
.……………….……………………………………………….……………………….
..……………….……………………………………………….………………………
(Sila gunakan lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

10. Saya berakujanji akan membayar gantirugi jika berlaku salah pernyataan dalam
permohonan ini bagi mendapatkan perintah secara ex-parte.

11. Oleh yang demikian, saya memohon agar Mahkamah meluluskan permohonan
saya seperti yang dipohon selari dengan peruntukkan di bawah Seksyen 105
Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam (Negeri Selangor) 2003 dan
Seksyen 200 Enakmen Tatacara Mal Mahkamah Syariah (Negeri Selangor)
2003 atau apa-apa perintah yang difikirkan patut oleh Mahkamah Yang Mulia ini.

Diangkat sumpah pada ……… haribulan …………

20.….. di ……………………………..…………..……
oleh ……………………………………………………. ………………………
Tandatangan

Di hadapan saya,

………………………
Hakim/ Pendaftar

NOTA:
(*sila potong mana yang tidak berkaitan)
 BORANG MS 27

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR) 2003

(Subseksyen 114(2))

PENGENALPASTIAN EKSHIBIT

DI DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH DI SHAH ALAM/ GOMBAK

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN NO.: ………………………………..……….. TAHUN 20……

ANTARA

…………………………………..………… PEMOHON

DAN

…………………………………..………… RESPONDEN

Ini ialah ekshibit bertanda “………………………………………………………………….…”,

yang disebut di dalam afidavit ……….................................................…………………….
yang diangkat sumpah di hadapan saya pada ………. haribulan ……………….…………
20…….

………………………………………..
Hakim / Pendaftar
 BORANG MAKLUMAT DIRI
(maklumat ini perlu dilengkapkan bersama borang permohonan/ tuntutan)

*Untuk diisi oleh Pemohon/ Plaintif. Sila isi dengan HURUF BESAR

PEMOHON/ PLAINTIF RESPONDEN/ DEFENDAN

Nama Nama

Baru : Baru :

No. Kad Lama : No. Kad Lama :

Pengenalan Tentera : Pengenalan
Tentera :
(Sila isi salah Polis : (Sila isi salah
satu yang satu yang Polis :
berkenaan) berkenaan)
Pasport : Pasport :

Alamat Alamat
untuk untuk
dihubungi dihubungi

Pekerjaan Pekerjaan

Tarikh Lahir Tarikh Lahir

Umur Umur

Bangsa Bangsa

Tempat/ Tempat/
Negeri Asal Negeri Asal

Sila tandakan (√) sebagai pilihan hebahan makluman tangguhan prosiding (mySMS/ emel)

Pejabat : Pejabat :

Rumah : Rumah :

No. Telefon Jenis *Maxis/ Celcom/ Digi/ Lain- No. Telefon *Maxis/ Celcom/ Digi/ Lain-
Jenis
Telco : lain: : lain:
Telco
……………………………… ……………………………..
Bimbit : Bimbit :

Emel Emel