BORANG PERMOHONAN

KEBENARAN BERNIKAH WALI HAKIM

[ Seksyen 18(1)(c) EUUKI 2005 ]

SEMAKAN SEMAKAN
BIL DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
PELANGGAN MAHKAMAH
1. Borang Maklumat Diri (1 Asal + 1 Salinan)

2. Permohonan & Afidavit (1 Asal + 1 Salinan)

3. 2 Salinan Kad Pengenalan Pemohon.

4. Pengesahan Pemastautinan (1 Asal + 1 Salinan)

(Jika alamat di dalam K/P berbeza dengan alamat mastautin)
- Surat Pengesahan Mastautin (Majikan / Penghulu /
Ketua Kampung / Pengerusi KRT/JKKK/MPKK/JKKR)

5. 2 Salinan Kad Pengenalan Wali. (jika berkaitan)

6. 2 Salinan Surat Perakuan Cerai / Sijil Kematian / Perintah

Mahkamah (jika berkaitan)

7. Laporan Pejabat Agama Islam (1 Asal + 1 Salinan)

8. 2 Salinan dokumen-dokumen sokongan yang berkaitan.

PERHATIAN

1. Isi borang dengan jelas dan cermat menggunakan PEN MATA BERWARNA HITAM.
2. Susun setiap borang bersama dokumen yang diperlukan dan sediakan dalam DUA (2) SET.
3. Permohonan hendaklah DIDAFTARKAN SENDIRI OLEH PEMOHON.
4. Sila bawa DOKUMEN ASAL semasa hari sebutan / perbicaraan.

WAKTU PENDAFTARAN & BAYARAN PENERIMAAN

ISNIN – KHAMIS JUMAAT Bayaran : ………….

08.30 AM - 12.30 PM 08.30 AM - 12.00 PM Disemak : ………….
02.30 PM - 04.30 PM 03.00 PM - 04.30 PM Tarikh : ………….

http://jksp.pahang.gov.my
 JABATAN KEHAKIMAN SYARIAH PAHANG
Mahkamah Rendah/Tinggi Syariah ……….…….…...
No. Tel: …………………. | No. Faks: ………………….

BORANG MAKLUMAT DIRI

MAKLUMAT DIRI ( PLAINTIF / PEMOHON )

No. Kad Pengenalan Baru - -

Polis / Tentera / Pasport

Nama Penuh
(Seperti dalam Kad Pengenalan)

Umur Tahun. No. Telefon -

Pekerjaan

Alamat

Poskod Bandar

Negeri

MAKLUMAT DIRI ( DEFENDAN / RESPONDEN )

No. Kad Pengenalan Baru - -

Polis / Tentera / Pasport

Nama Penuh
(Seperti dalam Kad Pengenalan)

Umur Tahun. No. Telefon -

Pekerjaan

Alamat

Poskod Bandar

Negeri

PEGUAM SYARIE ( Jika Ada )

Nama Penuh

No. K/P atau No. Syarikat

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Fi Disertakan RM . No. Resit

No. Kes - - -
 BORANG MS 3

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

2002
(Subseksyen 13 (1))

PERMOHONAN KEBENARAN BERNIKAH WALI HAKIM

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH ……………………....

DI NEGERI PAHANG DARUL MAKMUR

PERMOHONAN NO: …………………………………… TAHUN 20.......

……………………………………………………..... PEMOHON
(NO.K/P: )

Ambil perhatian bahawa .............................………………………………………………………..

Pemohon yang dinamakan di atas akan memohon kepada Mahkamah Rendah Syariah di
…………………..………… pada hari ……………… haribulan …………..…… 20………
pukul ………….... pagi / petang untuk mendapatkan satu perintah bahawa (1)
Mahkamah membenarkan permohonan Pemohon atas alasan yang dinyatakan dalam afidavit
yang dilampirkan.

..……….……..…………………………………
Pemohon (atau Peguam Syarie bagi Pemohon)

Page | 1
 BORANG MS 26

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

2002
(Subseksyen 113(1))

AFIDAVIT

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH ……………………....

DI NEGERI PAHANG DARUL MAKMUR

PERMOHONAN NO: …………………………………… TAHUN 20.......

……………………………………………………..... PEMOHON

Saya ……………………………………………………..… No. K/P: ..…………………………..

Alamat …………………………………………...…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
bersumpah dan menyatakan seperti berikut:

1. Saya adalah Pemohon dalam permohonan ini.

(Sesalinan Kad Pengenalan dilampirkan dan ditanda sebagai ekshibit (‘ ’))

2. Saya adalah seorang * dara / balu / janda dan akan melangsungkan perkahwinan dengan
………………………………………………….. No. K/P: …….…………………………
(Sesalinan Surat Perakuan Cerai / Sijil Kematian / Perintah Mahkamah dilampirkan
dan ditanda sebagai ekshibit (‘ ’))

3. Wali saya ialah ……………………………………….……………………….…....…..

No. K/P: …….………………………… yang beralamat terakhir diketahui di
………………………………………………………………………………………………
……………………...…………………….… Hubungan dengan saya ………..........……..

4. Saya mohon berkahwin secara berwali Hakim atas alasan:

4.1 Wali saya ghaib sejak .………...............…. dan tidak dapat dikesan sehingga kini.

Page | 2
 4.2 Wali saya dalam Ihram Haji / Umrah dan dijangka pulang ke Malaysia
pada …………………………………………………………………………..…….

4.3 Saya tidak mempunyai wali Nasab.

4.3.1 Saudara Baru [ ]

4.3.2 Anak Tak Sah Taraf [ ]

(Sesalinan Laporan Pejabat Agama Islam / dokumen berkaitan dilampirkan dan ditanda
sebagai ekshibit (‘ ’))

5. Oleh yang demikian, saya memohon kebenaran Mahkamah Yang Mulia ini untuk
berkahwin secara berwali Hakim mengikut Seksyen 18 (1) (c) Enakmen Undang-
Undang Keluarga Islam 2005.

Diangkat sumpah pada …………...… haribulan

………………. 20 …….. di ……...……………
Oleh ………………………………..……….…. ……..……..…………………
Tandatangan

Di hadapan saya,

……..……..…………………
Hakim / Pendaftar

NOTA:
(*sila potong mana yang tidak berkaitan)

Page | 3
 BORANG MS 27

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

2002
(Subseksyen 114 (2))

PENGENALPASTIAN EKSHIBIT

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH SYARIAH ……………………....

DI NEGERI PAHANG DARUL MAKMUR

PERMOHONAN NO: …………………………………… TAHUN 20.......

……………………………………………………..... PEMOHON
(NO.K/P: )

Ini ialah ekshibit bertanda “………………………….…” yang disebut dalam afidavit

........................................................................................ (nama Pemohon) yang diangkat sumpah
di hadapan saya pada …………. haribulan ……………………. 20 ………

……..……..…………………
Hakim / Pendaftar