PERHATIAN: SILA KEMUKAKAN BORANG PENDAFTARAN INI DALAM (3) SET

Borang Permohonan Mut’ah

SENARAI SEMAK PENDAFTARAN

KES MAL
SEMAKAN
BIL DOKUMEN TANDAKAN
MAHKAMAH
Nota :
Sila pastikan nilaian tuntutan adalah tidak melebihi ü
RM100,000.00.(Bidangkuasa Mahkamah Rendah Syariah)
1. Saman & Penyata Tuntutan & Borang Maklumat Diri ü
2. Salinan Kad Pengenalan Pemohon ü
3.1 Pengesahan Tempat Tinggal Plaintif (Pemohon)
(Jika alamat di dalam kad pengenalan anda bukan di
dalam Negeri Selangor atau di luar daerah ini sila
dapatkan pengesahan tempat tinggal Qaryah daripada
3. Penghulu/Ketua Kampung/Pengerusi JKKK/Ketua ü
Kesatuan Penduduk/bil air/bil elektrik)

3.2 Surat Pengesahan Majikan

(Jika anda anggota Polis/Tentera)
4. Salinan Surat Cerai ü
5. Sijil Kelahiran Anak – anak (jika ada) ü
7. Bayaran Pendaftaran (ditentukan semasa pendaftaran) ü
*Pemohon dikehendaki hadir sendiri membuat pendaftaran.

URUSAN PENDAFTARAN & PEMBAYARAN

Isnin – Khamis 8.00 pagi hingga 12.30 tengahari

2.00 petang hingga 3.30 petang

Jumaat 8.00 pagi hingga 12.00 tengahari

2.45 petang hinga 3.30 petang

Untuk kegunaan pejabat sahaja

Nota: tandakan ( ü ) pada petak berkenaan.
Disemak :……….....................
Tarikh :

Disahkan :…….......................
Tarikh :
 BORANG MS 2

ENAKMEN TATACARA MAL MAHKAMAH SYARIAH

(NEGERI SELANGOR 2003)

(Seksyen 8(a) )

SAMAN

DI DALAM MAHKAMAH RENDAH / TINGGI SYARIAH DI ………………………………

DI NEGERI SELANGOR DARUL EHSAN

(1) ……………………… NO. ………………………...……Tahun 20………..

(2) ………………………………………………………………………….. Plaintif

Pemohon

(3) …………………………………………………………….…………… Defendan

Responden

Kepada ………………………………………………………….. (defendan yang

dinamakan di atas) yang beralamat di
……………………………………………………..………………………………….…….
………………………………………………………………………………………………
Anda dengan ini disaman supaya hadir sama ada sendiri atau melalui Peguam Syarie
anda di hadapan Mahkamah……………………………………Syariah di
…………………………… (DEWAN ………) Pada hari …………………… pada
………...…… Haribulan ………………… 20……………..... pukul …………………….
Pagi/ petang , untuk menjawab suatu tuntutan terhadap anda oleh plaintif yang
dinamakan di atas , yang butir – butirnya ada dinyatakan dalam pernyataan tuntutan yang
diendorskan di sini .

Ambil perhatian bahawa jika anda ingkar hadir di Mahkamah pada hari dan masa
ditetapkan , Mahkamah boleh terus mendengar dan memutuskan kes tanpa kehadiran
anda .

Dan ambil perhatian bahawa jika anda ingin membela diri terhadap tuntutan itu , anda
hendaklah memfailkan di Mahkamah ini dan menyampaikan kepada Plaintif suatu
pembelaan dalam borang yang ditetapkan sebelum tarikh yang tersebut di atas atau hadir
di Mahkamah pada tarikh itu .

Bertarikh pada …………… haribulan …………..20…….

(Meterai)
…………………………….
Hakim / Pendaftar
 PERNYATAAN TUNTUTAN
(dalam perenggan bernombor)

Kepada …………………………………………………………….. (Defendan yang

dinamakan di atas) yang beralamat di ……………………………………………...………
………………………………………………………………………………………………

1.Plaintif………………………………………………………….…………………………………
No. K/P: …………………………………………………. Tinggal di …………………………….
………………………………………………………………………………………………………
(Sesalinan kad pengenalan dilampirkan)

bekerja sebagai …………………………………………di ………………………………………..

2. Defendan………………………………………………………….………………………………
No. K/P: …………………………………………………. Tinggal di …………………………….
………………………………………………………………………………………………………
bekerja sebagai …………………………………………di…………………………………………

3. Kami telah bernikah pada ………………………..… di ………………………………………...

(sesalinan surat nikah dilampirkan)

4. Kami telah bercerai pada ……………………..….… di ………………………………………..

(sesalinan surat cerai dilampirkan)

5. Hasil perkahwinan dikurniakan …………………………. anak iaitu :-

1) ……………………………………………Tarikh lahir …………………Lelaki /perempuan

2) ……………………………………………Tarikh lahir …………………Lelaki /perempuan

3) ……………………………………………Tarikh lahir …………………Lelaki /perempuan

4) ……………………………………………Tarikh lahir …………………Lelaki /perempuan

5) ……………………………………………Tarikh lahir …………………Lelaki /perempuan

(sesalinan surat beranak dilampirkan )

6. Saya mohon Mahkamah memerintahkan Defendan membayar mut’ah kepada saya sebanyak :-
a) RM ………………………………………………………
atau;
(sekiranya tuntutan selain daripada wang tunai)
b) …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………

7. Alasan – alas an permohonan dibuat adalah seperti berikut:-

i) ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

ii) ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

iii) ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

iv) ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

v) ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

8. Sekiranya permohonan diluluskan saya mohon pembayaran/ pelaksanaan dibuat dengan

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

10. Saya memohon kepada Mahkamah yang mulia ini agar meluluskan permohonan saya selari
dengan peruntukan di bawah Seksyen 58 Enakmen Undang –undang Keluarga Islam Selangor
No. 2 Tahun 2003 atau apa –apa perintah yang difikirkan patut oleh Mahkamah yang mulia ini.

Bertarikh pada ……. haribulan ……………….. 20……….

…………………………………………….
Plaintif (atau Peguam Syarie bagi Plaintif)
 BORANG MAKLUMAT DIRI
(maklumat ini perlu di lengkapkan bersama borang permohonan)

Untuk Kegunaan Pejabat

Tarikh Pendaftaran
Rujuk Dokumen & Fail
No . Kes
No. Resit

* Untuk di isi oleh pemohon.Sila isi dengan HURUF BESAR

PLAINTIF DEFENDAN
Nama Nama

No Kad Baru : No Kad Baru :

Pengenalan Pengenalan
Lama : Lama :
(Sila isi salah (Sila isi salah
satu yang Tentera : satu yang Tentera :
berkenaan) berkenaan)
Polis : Polis :
Passport : Passport :
Alamat untuk Alamat untuk
dihubungi dihubungi

No.Tel (Pejabat) : No.Tel (Pejabat) :

(Rumah) : (Rumah) :
(H/P) : (H/P) :
Tarikh Lahir Tarikh Lahir
Umur Umur
Bangsa Bangsa
Warganegara Warganegara
Asal Asal
Pekerjaan Pekerjaan
Majikan Majikan

BUTIRAN PERKAHWINAN
Tarikh Nikah Pernah Bercerai
Tempat Nikah Bil Talaq
Bil . Anak Tarikh Bercerai