Surat Perintah

Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan
dan memuat perintah yang harus dilakukan.
Bentuk dan susunan Surat Perintah adalah sebagai berikut:
1) Surat Perintah terdiri dari:
a. Kepala Surat Perintah
b. Isi Surat Perintah
c. Bagian Akhir Surat Perintah

2) Kepala Surat Perintah terdiri dari:

a. Tulisan “Surat Perintah”
b. Nomor, Tanggal dan Tahun

3) Isi Surat Perintah terdiri dari:

a. Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan Perintah
b. Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan

4) Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:

a. Nama tempat
b. Tanggal, Bulan dan Tahun
c. Nama Jabatan
d. Tangan tangan Pejabat
e. Nama jelas Pejabat berikut Gelar, Pangkat, Nip dan Titel bagi PNS
f. Stempel Jabatan/Instansi
g. Tembusan
Contoh format Surat Perintah
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)
DINAS KESEHATAN (UK.14)
UPTD PUSKESMAS ................... (UK. 18)
KECAMATAN............................ (UK. 18)
.......................................(alamat lengkap puskesmas) (UK. 12)
Email: ……………………………….. Telepon: ………………………. (UK. 8)

SURAT PERINTAH
Nomor: ……................

Nama (yang memberikan perintah) :

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas …………..

MEMERINTAHKAN:

Kepada :

a. Nama : …………………. Spasi

b. Jabatan : …………………. 1,5

Untuk :

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

Ditetapkan di ………………
pada tanggal ………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS ………………

Spasi
1,0

(nama menggunakan Gelar dan Titel)

Contoh format Surat Perintah
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH (UK.14)
DINAS KESEHATAN (UK.14)
UPTD PUSKESMAS KOLANG (UK. 18)
KECAMATAN KOLANG (UK. 18)
Jln. Sibolga – Barus Km. 25 Kelurahan Kolang Nauli)
Email: Kolang.po@gmail.com Telepon: - (UK. 8)

SURAT PERINTAH
Nomor: 274 / Pusk.K / I / 2023

Nama : dr. Julpan, M.K.M

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kolang

MEMERINTAHKAN:

Kepada :
Spasi
1,5
a. Nama : dr. Astri Gartika
b. Jabatan : Dokter

Untuk :

Menghadiri Pertemuan Rapat Koordinasi Penanganan Kasus ODGJ, yang akan

dilaksanakan pada tanggal 16 Januari 2023, Pukul 08.30 WIB s/d Selesai, Tempat Aula
Dinas Kesehatan Kabupaten Tapanuli Tengah.

Demikian Surat Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk

dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kolang
pada tanggal 14 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS KOLANG

Spasi
1,0

dr. Julpan, M.K.M