Lampiran Tata Naskah PKM 2018

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISOLOK
Jalan Raya Cisolok KM 1. Desa Cisolok Kecamatan Kode Pos 43366
Telp. (0266) 431519 E-mail: puskesmas_cisolok@yahoo.co.id
NOTULEN
Sidang/Rapat :
Hari/tanggal :
Waktu panggilan :
Waktu sidang/rapat :
Acara :
Pimpinan Sidang/Rapat :
Ketua :
Sekretaris : …………………………………………………………………
Pencatat : …………………………………………………………………
Kegiatan Sidang/rapat : …………………………………………………………………
1.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
2.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..
……………,……………..2019
Pimpinan Sidang/Rapat
Nama Jabatan
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR ……………….
TENTANG
Pada hari ini tanggal

………………………………………………………………………………………………..
kami masing-masing :
1. ……………………………………………………, yang selanjutnya disebut Pihak I
(memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ……………………………………………………, yang selanjutnya disebut Pihak II
………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…
……………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap …… untuk diperdunakan se-
bagaimana mestinya.
………………,…………..2019
Pihak ke II Pihak ke I
KEPALA ……………
DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN ……….
NOMOR…..TAHUN…….
TENTANG
………………………………………..
Dasar :
…………………………………………………………………………………………………
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : ……………………………………………
NIP. : ……………………………………………
Pangkat/Gol : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………
Untuk : ……………………………………………
Dikeluarkan di ……………………..
Pada tanggal ………………………
CAMAT ……………….
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. …………………………….
2. …………………………….
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800/ 503 /320.22.901/07/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Heri Suherman, SKM, MSi
NIP : 196702271992031001
Jabatan : Kepala Puskesmas Cisolok
Pangkat/Gol : Penata TK.I / III D
Dengan ini menerangkan tidak dapat hadir dalam pendampingan kegiatan assessment penerimaan siswa RPL –
Gizi Politeknis Kesehatan Bandung sehubungan ada kepentingan, maka dengan ini menunjuk langsung kepada :
Nama : Aan Marliyani, AMKG, S.ST
NIP : 197010021992.02.2001
Jabatan : Ka. Subag Tata Usaha Puskesmas Cisolok
Pangkat/gol : Penata / III C
Maksud mengantikan atasan langsung terhadap pendampingan asessment tersebut agar memberikan bantuan
seperlunya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Cisolok, 2 Juli 2018
Kepala UPTD Puskesmas Cisolok
Heri Suherman, SKM, MSi
NIP. 1966022719831001
Tembusan:
1. Politeknis Kesehatan Bandung
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR : …………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : …………………………………………..
b. Jabatan : …………………………………………..
c. NIP : …………………………………………..
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : …………………………………………..
b. Jabatan : …………………………………………..
c. NIP : …………………………………………..
Untuk :
……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
…...
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………, ………………2013
Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa
Nama Jabatan KEPALA DINAS ……………..
NAMA JELAS NAMA JELAS
Pangkat Pangkat
NIP NIP
DINAS KESEHATAN
LAPORAN
………………………………….
I. PENDAHULUAN
II. 1. ISI LAPORAN
a. Data
b. Analisa
c. Evaluasi
2. BIDANG
a. Data
b. Analisa
c. Evaluasi
III. KESIMPULAN SARAN
IV. PENUTUP
…………………, ………………2013
KEPALA ……………..
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
DINAS KESEHATAN
Telp. (0266) 431519 E-mail:
MEMOpuskesmas_cisolok@yahoo.co.id
Dari : ……………………………………………………………………………….
Kepada : ……………………………………………………………………………….
ISI : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………….,…………….2013
KEPALA DINAS………..
NAMA JELAS
DINAS KESEHATAN
Telp. (0266) 431519 NOTA
E-mail: puskesmas_cisolok@yahoo.co.id
DINAS
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :
…………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
…….
…………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
…….
KEPALA ……
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. …………………………..
2. …………………………..
DINAS KESEHATAN
………………….,………..2019
Kepada
Nomor : Yth.
…………………………………………….
Sifat :
…………………………………………….
Lampiran : di-
Hal : MMMMMMMM
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ………………..........................................................................
……………………………………………………………………………..
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Menghadap
Kepada :
Alamat :
Untuk :
………………………………………………………………………………………………………………………
………..
Demikian untuk diindahkan.
KEPALA ………………
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. ……..…………………………………
2. ………………………………………..
.
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : …………………
TENTANG
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
……..
……………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
Dikeluarkan di ……………………
pada tanggal ……………………..
KEPALA DINAS ……………….
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR …../……../……..
Nama yang memberikan perintah : …………………………………………………
Jabatan : .………………………………………………..
MEMERINTAHKAN :
Kepada : …………………………………………………
a. Nama : …………………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………………
Untuk :
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...
Ditetapkan di …………..
Pada tangal …….………
KEPALA DINAS………….
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan:
1. ………………………
2. ………………………
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR : …………………
a. Nama : …………………………………………..
b. NIP : …………………………………………..
c. Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………..
d. Jabatan : …………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Nama : …………………………………………..
b. NIP : …………………………………………..
d. Jabatan : …………………………………………..
Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan ………Nomor …………terhitung ……………………telah nyata

melaksanakan tugas
sebagai
………………………………………………………………………………………………………………………
………………. di-
……………………………………………………………………….
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/PNS
dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia me-
menanggung kerugian tersebut.
…………………, ………………2013
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN
NOMOR .....................................
TENTANG
……………………………………………
Dasar : a.
…………………………………………………………………………………………………………………
b.
…………………………………………………………………………………………………………………
MENUGASKAN :
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Untuk :
…………………………………………………………………………………………………………………….
Dikeluarkan di ……………………
pada tanggal ……………………..
KEPALA ……………….
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. …………….………………………..
2. ………………………………………
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR : …………………
a. Nama : …………………………………………..
b. NIP : …………………………………………..
d. Jabatan : …………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Nama : …………………………………………..
b. NIP : …………………………………………..
d. Jabatan : …………………………………………..
Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan ………Nomor …………terhitung ……………………telah nyata

melaksanakan tugas
sebagai
………………………………………………………………………………………………………………………
………………. di-
……………………………………………………………………….
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/PNS
dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia me-
menanggung kerugian tersebut.
…………………, ………………2019
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
NOMOR …………………………
TENTANG
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………..
a.
………………………………………………………………………………………………………………………
………
b.
………………………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………………………
….
……………………………………………………………..
…………………, ………………2019
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
DINAS KESEHATAN
………………..,……………2013
Kepada
Yth. ………………………………………
..
…………………………………….
di-
MMMMMMMMMMM
SURAT PENGANTAR
NOMOR……………..
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ……… ……………….., ……………………

2013
Yang menerima Nama Jabatan
NAMA JELAS NAMA JELAS
Pangkat Pangkat
NIP NIP.
DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………………………..
TENTANG
………………………………………
Pada hari ……, Tanggal…….., Bulan………., Tahun……, bertempat di ……, kami yang bertanda
tangan di
bawah ini :
1. ……………….……………………………………………………………. Pihak ke I
2. ………………………………………………………………………………Pihak ke I
………………………………………………………………………………………………………………………
…….
…………………………………………………………………….
……….……………………………….
Pasal Umum
………………………………………………………………………………………………………………………
…….
…………………………………………………….
……………………………………….
PIHAK KE I PIHAK KE II
(Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian) KEPALA ………..
Materai 6000
NAMA JELAS NAMAJELAS
Pangkat Pangkat
NIP NIP
SAKSI-SAKSI :
1. ………………………… ( Tanda Tangan)
2. ………………………… ( Tanda Tangan)

DINAS KESEHATAN
SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Nomor :
Bupati Sukabumi berdasarkan PP Nomor …. Tahun … dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor … Tahun…
dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Instansi :
Lulus
Kualifikasi :
Pada Pendidikan dan Pelatihan …………… yang diselenggarakan oleh ….. di…dari tanggal …sampai dengan …
yang meliputi….
Cisolok, Januari 2019
BUPATI SUKABUMI
NAMA JELAS
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR…..TAHUN…….
Dasar :
…………………………………………………………………………………………………………
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : ………………………………………………
Pangkat/golongan : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Untuk :
………………………………………………………………………………………………………..
Dikeluarkan di ……………………..
Pada tanggal ………………………
KEPALA DINAS ……………….
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan :
1. …………………………….
2. …………………………….
DINAS KESEHATAN
Cisolok, 28 Januari 2019
Kepada
Nomor : / / 320.22.901 Yth. ……………………
Sifat : Biasa
Lampiran :- di-
Hal : Undangan Tempat
Bersama surat ini kami mengundang kepada Bapak/Ibu untk datang pada acara Lokakarya Penggalangan
Komitmin,
….…………………………………………………………………………………………………………..
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...
KEPALA DINAS ……
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. …………………………..
2. …………………………..
DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : ………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………...
Nomor : ………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………
Hal : ………………………………………………………
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III.Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV.Pembahasan/Analisis :
DINAS KESEHATAN
V. Kesimpulan :
VI.Saran tindakan :
………………,…………. 2019
KEPALA PUSKESMAS CISOLOK
Heri Suerman, SKM, MSi
NIP. 196602271988031001
Tembusan :
1. …………………………..
2.
DINAS KESEHATAN
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
Bupati Sukabumi dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Nip/Nrp :
Jabatan :
Instansi :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Mmmmmm,mmmmmm 200…
BUPATI SUKABUMI
NAMA JELAS
DINAS KESEHATAN
Cisolok, 5 Januari 2018
Kepada
Nomor : 800/ / 320.22.902 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Biasa Kabupaten Sukabumi
Lampiran :- Minat : Kepegawaian
Perihal : Pengajuan Sumpah PNS
di-
Sukabumi
Bersama surat ini kami mengajukan nama-nama karyawan Puskesmas Cisolok yang belum melaksanakan
Sumpah / Janji PNS, kepada kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi.
No Nama NIP Pengangkatan Jabatan

CPNS/PNS
1 dr. M. Saleh 19620619 200604 1 1 April 2016 Ka. Puskesmas
001
2 dr. Bhayu Candra 19860924 201412 1 1 Desember 2014 Dokter umum
Purnomo 001
3 dr. Kholisah Nasution 19861129 201412 2 1 Desember 2014 Dokter umum
001
4 Haru Pahrudin AMKep 19650905 200801 1 1 Januari 2008 Perawat
001
5 Ratu Islah Isnaeni 19800511 200601 1 1 Januari 2006 Bidan
AMKeb 013
6 Risna Pebriadi AMKep 19830218 201411 1 I Nopember 2014 Perawat
001
7 Wawan Gunawan 19770116 200604 1 1 April 2006 Perawat
010
8 Veni Vetonika 19710119 200701 2 1 Januari 2007 Peng Adm.
007 umum
9 Tikeu Sartika 19601201 200604 2 1 April 2006 Peng Adm.
003 umum
Demikian ajuan ini kami buat untuk dapat melaksanakan sumpah/Janji PNS.
Kepala UPTD Puskesmas Cisolok
Heri Suherman, SKM,MSi

Pmebina
NIP. 196602271988031001
DINAS KESEHATAN

Lampiran Tata Naskah PKM 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Tata Naskah PKM 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

Kegiatan Sidang/rapat : …………………………………………………………………

Pada hari ini tanggal

1. ……………………………………………………, yang selanjutnya disebut Pihak I

(memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)

2. ……………………………………………………, yang selanjutnya disebut Pihak II

SURAT IZIN ……….

Pada tanggal ………………………

NOMOR : 800/ 503 /320.22.901/07/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heri Suherman, SKM, MSi

Jabatan : Kepala Puskesmas Cisolok

Pangkat/Gol : Penata TK.I / III D

Nama : Aan Marliyani, AMKG, S.ST

Jabatan : Ka. Subag Tata Usaha Puskesmas Cisolok

Pangkat/gol : Penata / III C

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Cisolok, 2 Juli 2018

Kepala UPTD Puskesmas Cisolok

Heri Suherman, SKM, MSi

1. Politeknis Kesehatan Bandung

2. Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

Nama Jabatan KEPALA DINAS ……………..

NAMA JELAS NAMA JELAS

II. 1. ISI LAPORAN

III. KESIMPULAN SARAN

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ………………..........................................................................

Demikian untuk diindahkan.

pada tanggal ……………………..

KEPALA DINAS ……………….

Nama yang memberikan perintah : …………………………………………………

Pada tangal …….………

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

c. Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

c. Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………..

Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan ………Nomor …………terhitung ……………………telah nyata

menanggung kerugian tersebut.

pada tanggal ……………………..

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

c. Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

c. Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………..

Yang diangkat berdasarkan Surat Peraturan ………Nomor …………terhitung ……………………telah nyata

menanggung kerugian tersebut.

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ……… ……………….., ……………………

Yang menerima Nama Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

(Nama Jabatan yang melakukan Perjanjian) KEPALA ………..

NAMA JELAS NAMAJELAS

1. ………………………… ( Tanda Tangan)

2. ………………………… ( Tanda Tangan)

SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Tempat tanggal lahir :

Cisolok, Januari 2019

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : ………………………………………………

Pada tanggal ………………………

KEPALA DINAS ……………….