PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
Jl. D.I. Panjaitan Nomor 7 Telepon (0271) 630123 Fax.(0271) 630124
Website: http://www.dinaspendidikan.surakarta.go.id
Email: pendidikan@surakarta.go.id
SURAKARTA
57133

SURAT IZIN
Nomor :

Menunjuk Surat Keputusan …………………………………………………………*)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Pangkat/Gol.Ruang : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….

Memberikan Izin Kepada

Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Pagkat/Gol.Ruang : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………………………….

Untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK), Panitia Pemilihan Suara
(PPS)/Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) / Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) dalam kegiatan Pemilihan Umum Tahun 2024, dengan
ketentuan tidak mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan dan wajib menjaga
netralitas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat seta tidak memihak
kepada salah satu peserta Pemilihan Umum Tahun 2023.
Demikian surau izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta,
Kepala Dinas Pendidikan
Kota Surakarta

DIAN RINETA, ST.MSi.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710516 198903 2 001
Tembusan :
- Kepala BKPSDM Kota Surakarta
Keterangan *) Cantumkan Surat Keputusan