PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISAWIT
ln. Raya Jatisawit Lor Kecamatan Jatibarang – Indramayu Tlp/Fax (0234) 7140259 - 45273

E-Mail : puskesmasjatisawit@yahoo.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Hari / Tanggal : Sabtu

Tanggal : 23 Maret 2019
Tempat : Hotel Grand Triyas
Maksud : Pertemuan Bimbingan Teknis BOK 2019
Hasil : ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………

Yang Mengadakan Perjalanan Dinas

Atun Ningsih,S.Kep.,Ners
NIP. 19800819 200801 2 005 …………………………

Dawiyah,S.Kep.,Ners
NIP. 19770515 200701 2 018 …………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISAWIT
ln. Raya Jatisawit Lor Kecamatan Jatibarang – Indramayu Tlp/Fax (0234) 7140259 - 45273

E-Mail : puskesmasjatisawit@yahoo.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Hari / Tanggal : Jumat

Tanggal : 22 Maret 2019
Tempat : Hotel Grand Triyas
Maksud : Pertemuan Bimbingan Teknis BOK 2019
Hasil : ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………

Yang Mengadakan Perjalanan Dinas

Atun Ningsih,S.Kep.,Ners
NIP. 19800819 200801 2 005 …………………………

Dawiyah,S.Kep.,Ners
NIP. 19770515 200701 2 018 …………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISAWIT
ln. Raya Jatisawit Lor Kecamatan Jatibarang – Indramayu Tlp/Fax (0234) 7140259 - 45273

E-Mail : puskesmasjatisawit@yahoo.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Hari : Kamis
Tanggal : 21 Maret 2019
Tempat : Hotel Grand Triyas
Maksud : Pertemuan Bimbingan Teknis BOK 2019
Hasil : ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………………

Yang Mengadakan Perjalanan Dinas

Atun Ningsih,S.Kep.,Ners
NIP. 19800819 200801 2 005 …………………………

Dawiyah,S.Kep.,Ners
NIP. 19770515 200701 2 018 …………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISAWIT
ln. Raya Jatisawit Lor Kecamatan Jatibarang – Indramayu Tlp/Fax (0234) 7140259 - 45273
E-Mail : puskesmasjatisawit@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / Puskesmas/III/2019

Dasar : Berdasarkan surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu

Nomor : 005/759/ BOK Pada Tanggal 12 Maret 2019

MEMERINTAHKAN

Kepada 1 Nama : Atun Ningsih,S.Kep.,Ners

NIP : 19800819 200801 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I- III/b
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu

2 Nama : Dawiyah,S.Kep.,Ners
NIP : 19770515 200701 2 018
Pangkat / Gol : Penata Muda III/a
Jabatan : Pelaksana

Untuk 1 Pertemuan Bimbingan Teknis BOK 2019

2 Hari : Kamis - Sabtu

3 Tanggal : 21 - 23 Maret 2019
4 Tempat /Tujuan : Hotel Grand Triyas
Jalan Tentara Pelajar No 103-107 Cirebon

Ditetapkan di Puskesmas Jatisawit

Pada tanggal : 20 Maret 2019
Kepala UPTD Puskesmas Jatisawit

Hj.Iis Chisbiyah,SST.MM
NIP. 19710302 199103 2 004
: PP No. 72 TH. 1998 Tentang Pengaman Sediaan Farmasi dan
ALKES

Fatichah R19790516 III/B

NIP. 19790910 200701 2 007

 SPPD No :090 / / Puskesmas/III/2019
Berangkat dari
( Tempat Kedudukan ) Puskesmas Jatisawit
Pada Tanggal 21 Maret 2019
Ke Hotel Grand Triyas
Cirebon

Hj.Iis Chisbiyah,SST.MM
NIP. 19710302 199103 2 004
Tiba di Hotel Grand Triyas Berangkat dari Hotel Grand Triyas
Pada Tanggal Ke : Puskesmas Jatisawit
Pada Tanggal

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba Kembali di : Puskesmas Jatisawit

Pada Tanggal : 23 Maret 2019
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Jatisawit

Hj.Iis Chisbiyah,SST.MM
NIP. 19710302 199103 2 004

CATATAN LAIN - LAIN

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendahara bertanggung jawab
berdasarkan peraturan peraturan keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan,Kealpaannya.
 H.MADI SURYADI,SKM.M.Kes
NIP. 19750609 199603 1 003

Iis Chisbiyah,SST
NIP. 19710302 199103 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISAWIT
ln. Raya Jatisawit Lor Kecamatan Jatibarang – Indramayu Tlp/Fax (0234) 7140259 - 45273

E-Mail : puskesmasjatisawit@yahoo.com

Lembar Ke :
Kode No : 5.2.02.15.01
Nomor :090 / / Puskesmas/III/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1. Pejabat yang Memberi Perintah Kepala UPTD Puskesmas Jatisawit

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Atun Ningsih,S.Kep.,Ners
NIP. 19800819 200801 2 005

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda Tk I- III/b

b. Jabatan / Instansi b. Bendahara Pengeluaran Pembantu

4. Maksud mengadakan Perjalanan Pertemuan Bimbingan Teknis BOK 2019

5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaran Umum

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Jatisawit

b. Tempat tujuan b. Hotel Grand Triyas

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (Tiga) Hari

b. Tanggal berangkat b. 21 Maret 2019

c. Tanggal harus kembali c. 23 Maret 2019

8. Pengikut : Nama NIP Jabatan

1. Dawiyah,S.Kep.Ners 19770515 200701 2 018 Pelaksana
2.
3.
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Jatisawit
b. Kode Akun b. 5.2.2.15.01
c. Besarnya Biaya c. Rp. 175.000
10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Indramayu
Pada Tanggal : 20 Maret 2019
Kepala UPTD Puskesmas Jatisawit

Hj.Iis Chisbiyah,SST.MM
NIP. 19710302 199103 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISAWIT
Jl. Raya Jatisawit Lor Kec. Jatibarang - Indramayu, Telp. (0234) 354861

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nonor : 090 / / Puskesmas

Tanggal 30-Dec-99

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian Perjalanan Dinas
Zona II.
1 Org x 1 Hari x Rp. 175.000,- Rp 175,000 Penata Muda Tk I- III/b

JUMLAH Rp 175,000
TERBILANG : SERATUS TUJUH PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Indramayu ,
Telah dibayar Sejumlah Telah Menerima jumlah uang sebesar
Rp. 175.000 Rp. 175.000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Puskesmas Jatisawit

Atun Ningsih,S.Kep.,Ners Lindawati,AM.Kep

NIP. 19800819 200801 2 005 NIP. 19790910 200701 2 007

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. …………………….

Yang Telah dibayar Semula : Rp. …………………….
Sisa Kurang / Lebih : Rp. …………………….

Kuasa Pengguna Anggaran

KARNOTO, S.Kep
NIP. 19640816 198503 1 015
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JATISAWIT

Jl. Raya Jatisawit Lor Kec. Jatibarang - Indramayu, Telp. (0234) 354861

Lindawati,AM.Kep
NIP. 19790910 200701 2 007

KARNOTO, S.Kep
NIP. 19640816 198503 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN Nomor :
UPT PUSKESMAS JATISAWIT Kode Rekeni : 5.2.02.15.01
Jl. Raya Jatisawit Lor Kec. Jatibarang - Indramayu, Telp. (0234) 354861

TANDA TERIMA

TELAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Jatisawit

BANYAKNYA UANG : SERATUS TUJUH PULUH LIMA RIBU RUPIAH

UNTUK MEMBAYAR : Biaya Perjalanan Dinas ke Dinas Kesehatan

SPPD No. 090 / / Puskesmas

Uang sejumlah Rp. 175,000.00

Telah dibayar tgl.

Indramayu,
Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran pembantu Yang Menerima
Kegiatan Penunjang Pel, Kesehatan Puskesmas Jatisawit

KARNOTO, S.Kep Linda Risyana A,AM.Keb Atun Ningsih,S.Kep.,Ners Lindawati,AM.Kep

NIP. 19640816 198503 1 015 NIP. 19740421 199302 2 002 NIP. 19800819 200801 2 005 NIP. 19790910 200701 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN Nomor :
UPT PUSKESMAS JATISAWIT Kode Rekeni : 5.2.02.15.01
Jl. Raya Jatisawit Lor Kec. Jatibarang - Indramayu, Telp. (0234) 354861

TANDA TERIMA

TELAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Jatisawit

BANYAKNYA UANG : SERATUS TUJUH PULUH LIMA RIBU RUPIAH

UNTUK MEMBAYAR : Biaya Perjalanan Dinas ke Dinas Kesehatan

SPPD No. 090 / / Puskesmas

Uang sejumlah Rp. 175,000.00

Telah dibayar tgl.

Indramayu,
Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Kegiatan Penunjang Pel, Kesehatan Puskesmas Jatisawit

KARNOTO, S.Kep Linda Risyana A,AM.Keb Atun Ningsih,S.Kep.,Ners Lindawati,AM.Kep

NIP. 19640816 198503 1 015 NIP. 19740421 199302 2 002 NIP. 19800819 200801 2 005 NIP. 19680509 198811 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATISAWIT
Jl. Raya Jatisawit Lor Kec. Jatibarang - Indramayu, Telp. (0234) 354861

Lindawati,AM.Kep
NIP. 19790910 200701 2 007