PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIWARAS
Jalan Raya Papayan- Cikatomas Desa Jatiwaras Tlp. 085320683553
Email : pkmjatiwaras@gmail.com
JATIWARAS 46185 , 03 Januari
Jatiwaras 2023

Kepada :
Nomor : KP.01/ /PKMJTW/2023
Sifat : Penting Yth.
Lampiran : 1 Lembar Koordinator UKM &
Perihal : Penyusunan Perencanaan Lintas program
Pembinaan GERMAS di -
TEMPAT

Sehubungan akan dilaksanakannya pembinaan germas,

Bersama ini kami mengundang bapak/ibu yang tercantum dalam
lampiran surat undangan ini untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : Jum’at/06 Januari 2023
Pukul : 08.00 WIB s.d selesai
Tempat : Aula Puskesmas
Acara :Penyusunan Rencana Pembinaan Germas
Berkenaan hal tersebut diatas, kami mohon agar Bapak/Ibu
untuk hadir dalam pertemuan tersebut.
Demikian di sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya di
ucapkan terima kasih.

Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS

JATIWARAS

DAHLAN, AMKG
Penata Tk I
NIP. 1968605 199603 1 004
 DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : ……………………………………………………………………….

Pukul : ……………………………………………………………………….

Tempat : ……………………………………………………………………….

Acara : ……………………………………………………………………….

NO. NAMA NIP JABATAN TANDA

TANGAN
1

10

…………………………………………..

…………………………………………..
NIP.
 NOTULA

Sidang/Rapat : ……………………………………………………………………….

Hari/Tanggal : ……………………………………………………………………….

Surat Undangan : ……………………………………………………………………….

Pukul sidang/rapat : ……………………………………………………………………….

Acara : ……………………………………………………………………….

1. ………………………………………………………………..

2. ………………………………………………………………..

3. ………………………………………………………………..

4. ………………………………………………………………..

5. ………………………………………………………………..

Pimpinan Sidang/Rapat : ……………………………………………………………………….

Ketua : ……………………………………………………………………….

Sekretaris : ………………………………………………………………………

Pencatat : ……………………………………………………………………….

Peserta : ……………………………………………………………………….

1. ………………………………………………………………..

2. ………………………………………………………………..

3. ………………………………………………………………..

4. ………………………………………………………………..

5. ………………………………………………………………..

Kegiatan :

Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS

JATIWARAS

DAHLAN, AMKG
Penata Tk I
NIP. 1968605 199603 1 004
Materi / Pembahasan

Diskusi

Kesimpulan ( Masalah
yang muncul, Analisis,
Pemecahan Masalah,
Rencana Tindak Lanjut

Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS

JATIWARAS

DAHLAN, AMKG
Penata Tk I
NIP. 1968605 199603 1 004