REGISTER KOMUNIKASI INTERPERSONAL DAN KONSELING

PUSKESMAS : ……………………………………….
BULAN : ……………………………………………….. TAHUN ………………………………….

NO. REKAM
NO. HARI/TANGGAL NAMA KLIEN ALAMAT TEMA PENYULUHAN PELAKSANA TANDA TANGAN
MEDIK
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH
 BUKU CATATAN HARIAN KINERJA PEGAWAI
UPTD PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
BULAN : …………………………… TAHUN ………………………………….

KODE/ NO BUKTI PARAF ATASAN

NO. HARI/TANGGAL WAKTU TEMPAT KEGIATAN URAIAN HASIL KEGIATAN FISIK LANGSUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
 REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK DI LUAR GEDUNG
PUSKESMAS GUNUNGTANJUNG
BULAN : ……………………………………………….. TAHUN ………………………………….

LOKASI
NO HARI/TANGGAL WAKTU JUMLAH PESERTA TEMA PENYULUHAN PELAKSANA TANDA TANGAN
PENYULUHAN
1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH
Lampiran 4
PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA
DESA : ...................................... KECAMATAN : ...........................................

Tanggal Pendataan : ……………………………………………….

Nama RT / RW : ……………………………………………….

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Nomor Urut kepala Keluarga
Nomor Urut Rumah Tangga

Makan sayur dan buah setiap

Memberantas jentik di rumah
Menggunakan jamban sehat
Menimbang Bayi dan Balita
Nama Kepala Keluarga

Mencuci tangan denganair

Menggunakan air bersih

Melakukan aktifitas fisik

Tidak merokok di dalam

Jumlah Ibu Bersalin
Status Rumah

Persalinan oleh tenaga

Tangga

Jumlah Balita

bersih dan sabun

Jumlah Bayi

Memberi ASI Ekslusif

setiap hari
kesehatan

tiap bulan
(0-6bln)

rumah
hari

Tidak Sehat
Sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

10
JUMLAH

Mengetahui Tasikmalaya, …………………………………2015

Kepala Desa................................. Pelaksana Pendataan,
(............................................................) ( ……………………………………………………………)
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
1

11

20
19
18
17
16
15
14
13
12
10
Nomor Urut Rumah Tangga

2
Nomor Urut kepala Keluarga Nama RT / RW

3
Nama Kepala Keluarga

4
5 Jumlah Ibu Bersalin

Jumlah Bayi
: ……………………………………………….
Tanggal Pendataan : ……………………………………………….

Jumlah Balita

Persalinan oleh tenaga

7

kesehatan

Memberi ASI Ekslusif

8

(0-6bln)

Menimbang Bayi dan

9

Balita tiap bulan

Menggunakan air bersih

10

Mencuci tangan denganair

11

bersih dan sabun

Menggunakan jamban
12

sehat
DESA : ...................................... KECAMATAN : ...........................................
PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA

Memberantas jentik di
13

rumah

Makan sayur dan buah

14

setiap hari
INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Melakukan aktifitas fisik

15

setiap hari

Tidak merokok di dalam

16

rumah
17

Sehat
Tangga

18

Tidak Sehat
Status Rumah
JUMLAH

Mengetahui Tasikmalaya, …………………………………2015

Kepala Desa................................. Pelaksana Pendataan,

(............................................................) ( ……………………………………………………………)
 1
Nomor Lampiran 5

2
Nama Dusun/RW

JUMLAH

Mengetahui
3
Jumlah Penduduk

Kepala Desa.................................
4
Jumlah Rumah Tangga

5
Jumlah Ibu Bersalin
6

Jumlah Bayi
7

Jumlah Balita

Persalinan oleh tenaga

8

kesehatan

Memberi ASI Ekslusif

9

(0-6bln)

Menimbang Bayi dan Balita

10

tiap bulan
11

Menggunakan air bersih

TINGKAT RW (RUKUN WARGA) / DUSUN

Mencuci tangan denganair

12

bersih dan sabun

13

Menggunakan jamban sehat

14

Memberantas jentik di rumah

DESA : ……………………………………….. KECAMATAN : ……………………………………………
REKAPITULASI HASIL PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA

Makan sayur dan buah setiap

15

hari
INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Melakukan aktifitas fisik

16

setiap hari

Tidak merokok di dalam

17

rumah
Pelaksana Pendataan,
18

Sehat
Tangga

19

Tidak Sehat
Status Rumah

Tasikmalaya, …………………………………2015
(............................................................) ( ……………………………………………………………)
 REKAPITULASI HASIL PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA
PUSKESMAS : DTP MANONJAYA KECAMATAN MANONJAYA
TAHUN 2015

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Jumlah Rumah Tangga ( Sampel)

Menimbang Bayi dan Balita tiap

Tidak merokok di dalam rumah

Melakukan aktifitas fisik setiap
Makan sayur dan buah setiap
Memberantas jentik di rumah
Menggunakan jamban sehat
Mencuci tangan denganair
Status Rumah

Menggunakan air bersih

Jumlah Ibu Bersalin

Persalinan oleh tenaga

Jumlah Penduduk
Tangga

Jumlah Balita

bersih dan sabun

Jumlah Bayi
Nama Desa

Memberi ASI Ekslusif

kesehatan
Nomor

(0-6bln)

bulan

hari

hari

Tidak Sehat
Sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 MANONJAYA 5101 318 41 48 153 149 130 149 314 315 316 312 343 302 139 143 175
2 CILANGKAP 6033 260 26 37 142 184 164 148 250 250 232 220 203 211 171 122 138
3 PASIRPANJANG 5032 223 35 24 47 133 131 132 138 139 136 122 117 139 128 98 125
4 KAMULYAN 4783 284 38 48 211 268 208 236 281 266 278 277 248 178 145 127 157
5 CIBEBER 4053 207 34 36 29 108 104 108 111 108 110 111 107 110 105 101 106
6 CIHAUR 3413 245 8 13 70 159 160 164 156 135 157 135 142 165 125 98 147
7 MARGALUYU 6335 241 13 12 261 225 227 231 231 231 231 231 194 217 219 204 37
8 PASIRBATANG 5898 272 23 28 140 152 150 130 271 272 266 272 266 267 161 91 181
9 KALIMANGGIS 6132 272 37 14 161 118 119 119 120 119 120 120 117 120 115 114 158
10 MARGAHAYU 3871 226 17 37 129 108 127 155 226 222 225 226 223 226 168 91 135
11 BATUSUMUR 4036 258 118 43 176 150 180 155 247 208 135 186 153 230 131 104 154
12 GUNAJAYA 3279 215 18 22 131 120 118 119 120 120 120 119 117 120 119 108 107
JUMLAH 57966 3021 408 362 1650 1874 1818 1846 2465 2385 2326 2331 2230 2285 1726 1401 1620
% 5.2 13.5 12.0 54.6 62.0 60.2 61.1 81.6 78.9 77.0 77.2 73.8 75.6 57.1 46.4 53.6

Mengetahui Tasikmalaya, SEPTEMBER 2015

Kepala Puskesmas DTP Manonjaya Pengelola Program Promkes,
(DR. H. BONBON SAHRONI) ( DEWI RATNA SARI, SKM)
NIP: 19810421 201001 1 016 NIP : 19840225 201001 2 011
 REKAPITULASI HASIL PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA
PUSKESMAS : DTP MANONJAYA KECAMATAN MANONJAYA
TAHUN 2015

INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Jumlah Rumah Tangga ( Sampel)

(0-

Menimbang Bayi dan Balita tiap

Tidak merokok di dalam rumah

Melakukan aktifitas fisik setiap
Makan sayur dan buah setiap
Memberantas jentik di rumah
Menggunakan jamban sehat
Mencuci tangan denganair
Status Rumah

Menggunakan air bersih

Jumlah Ibu Bersalin

Persalinan oleh tenaga

Jumlah Penduduk
Tangga

Jumlah Balita

bersih dan sabun

Jumlah Bayi
Nama Desa

Memberi ASI Ekslusif

kesehatan
Nomor

bulan
6bln)

hari

hari

Tidak Sehat
Sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 MANONJAYA 5101 318 41 48 153 149 130 149 314 315 316 312 343 302 139 143 175
2 CILANGKAP 6033 260 26 37 142 184 164 148 250 250 232 220 203 211 171 122 138
3 PASIRPANJANG 5032 223 35 24 47 133 131 132 138 139 136 122 117 139 128 98 125
4 KAMULYAN 4783 284 38 48 211 268 208 236 281 266 278 277 248 178 145 127 157
5 CIBEBER 4053 207 34 36 29 108 104 108 111 108 110 111 107 110 105 101 106
6 CIHAUR 3413 245 8 13 70 159 160 164 156 135 157 135 142 165 125 98 147
7 MARGALUYU 6335 241 13 12 261 225 227 231 231 231 231 231 194 217 219 204 37
8 PASIRBATANG 5898 272 23 28 140 152 150 130 271 272 266 272 266 267 161 91 181
9 KALIMANGGIS 6132 272 37 14 161 118 119 119 120 119 120 120 117 120 115 114 158
10 MARGAHAYU 3871 226 17 37 129 108 127 155 226 222 225 226 223 226 168 91 135
11 BATUSUMUR 4036 258 118 43 176 150 180 155 247 208 135 186 153 230 131 104 154
12 GUNAJAYA 3279 215 18 22 131 120 118 119 120 120 120 119 117 120 119 108 107
JUMLAH 57966 3021 408 362 1650 1874 1818 1846 2465 2385 2326 2331 2230 2285 1726 1401 1620
% 5.2 13.5 12.0 54.6 62.0 60.2 61.1 81.6 78.9 77.0 77.2 73.8 75.6 57.1 46.4 53.6

Mengetahui Tasikmalaya, JULI 2015

Kepala Puskesmas DTP Manonjaya Pengelola Program Promkes,
(DR. H. HERU SUHARTO, MM.KES) ( DEWI RATNA SARI, SKM)
NIP: 19670209 200012 1 001 NIP : 19840225 201001 2 011
 REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK DI LUAR GEDUNG
PUSKESMAS DTP MANONJAYA
BULAN TAHUN

SASARAN DAN LOKASI JUMLAH

NO HARI/TANGGAL WAKTU TEMA PENYULUHAN PELAKSANA TANDA TANGAN
PENYULUHAN PESERTA
1 2 3 4 5 6 7 8
Lampiran 7
REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK DI LUAR GEDUNG
PUSKESMAS DTP MANONJAYA
BULAN JANUARI TAHUN 2015

SASARAN DAN LOKASI JUMLAH

NO HARI/TANGGAL WAKTU TEMA PENYULUHAN PELAKSANA TANDA TANGAN
PENYULUHAN PESERTA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 08.30 s.d. 10.00 Posbindu Pereng Desa
Kamis, 08 Januari 2015 WIB 16 Orang Penyuluhan Hipertensi Tini Rohayani 1
Margahayu
2 08.30 s.d. 10.00
Sabtu , 10 Januari 2015 WIB Posbindu PWRI Desa Manonjaya 40 Orang Penyuluhan Hipertensi Tini Rohayani 2

3 08.30 s.d. 10.00 Posyandu Walagar Desa

Selasa, 13 Januari 2015 WIB 19 Orang Penyuluhan Peny. Diare dan ISPA Sri Yuliani, BSC 3
Kamulyan
4 08.30 s.d. 10.00 Posyandu Walagar Desa
Selasa, 13 Januari 2015 WIB 19 Orang Penyuluhan Peny. Diare dan ISPA Euis Marliana, AMKeb 4
Kamulyan
5 08.30 s.d. 10.00
Rabu , 14 Januari 2015 WIB Posbindu Ciaren Desa Kamulyan 16 Orang Penyuluhan Hipertensi Tini Rohayani 5

6 08.30 s.d. 10.00 Posyandu Cihideung 2 Desa

Rabu, 14 Januari 2015 WIB 35 Orang Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut Kania Dewi 6
Margaluyu
7 08.30 s.d. 10.00 Posyandu Cihideung 2 Desa
Rabu, 14 Januari 2015 WIB 35 Orang Penyuluhan Obat Lisdian Ferida H 7
Margaluyu
8 08.30 s.d. 10.00
Kamis , 15 Januari 2015 WIB Posbindu Regol Desa Manonjaya 10 Orang Penyuluhan Hipertensi Tini Rohayani 8

9 Kamis, 15 Januari 2015 08.30 s.d. 10.00 Posbindu Regol Desa Manonjaya 13 orang Pola Hidup sehat, makanan yang Dewi Ratna Sari, SKM
WIB Seimbang dan Senam lansia 9

10 Kamis, 15 Januari 2015 08.30 s.d. 10.00 Posbindu Regol Desa Manonjaya 13 orang Penyuluhan Asam Urat
WIB Nunun Krisniasari, SKM 10

11 08.30 s.d. 10.00 Posbindu lembur Gawir Desa

Jumat , 16 Januari 2015 WIB 14 Orang Penyuluhan Hipertensi Tini Rohayani 11
Kamulyan
12 Jumat, 16 januari 2015 08.30 s.d. 10.00 Posbindu Lembursawah Desa 25 Orang Pola Hidup Sehat dan Senam lansia Dewi Ratna Sari, SKM
WIB Kamulyan 12

13 08.30 s.d. 10.00 Posyandu lembur Tengah Desa Dewi Ratna Sari, SKM
Senin, 19 Januari 2015 WIB 21 Orang Penyuluhan PHBS 13
Cibeber
14 08.30 s.d. 10.00 Posyandu lembur Tengah Desa
Senin, 19 Januari 2015 WIB 21 Orang Penyuluhan Gizi Nunun Krisniasari, SKM 14
Cibeber
15 08.30 s.d. 10.00 Posbindu Tunas harapan Desa
Senin , 19 Januari 2015 WIB 20 Orang Penyuluhan Hipertensi Tini Rohayani 15
Gunajaya
16 08.30 s.d. 10.00 Posyandu Sirnasari Desa Andi Ferdiasyah, S.Kep
Selasa, 20 januari 2015 WIB 25 Orang PenyuluhanTB 16
Pasirpanjang Ners
17 08.30 s.d. 10.00
Selasa, 20 januari 2015 WIB Posbindu Widuri Desa Cilangkap 20 Orang Penyuluhan Hipertensi Tini Rohayani 17

18 08.30 s.d. 10.00 Posyandu Melati Desa

Rabu, 21 januari 2015 WIB 15 Orang Penyuluhan Imunisasi Dasar dan lanjutan Siti Kamilah, AMK 18
Pasirbatang
19 08.30 s.d. 10.00
Rabu, 21 januari 2015 WIB Posyandu Kartini I Desa Cibeber 32 Orang Penyuluhan ISPA Neneng Rena AMDKep 19

20 08.30 s.d. 10.00

Rabu, 21 januari 2015 WIB Posyandu Kartini I Desa Cibeber 32 Orang Penyuluhan ISPA Euis Piroh 20

21 08.30 s.d. 10.00

Rabu, 21 januari 2015 WIB Posyandu Kartini I Desa Cibeber 24 Orang Penyuluhan Kesehatan Ibu dan Anak R Siti Aminah, AMKeb 21

22 08.30 s.d. 10.00

Senin , 26 Januari 2015 WIB Posbindu Paraji Desa Manonjaya 16 Orang Penyuluhan Hipertensi Tini Rohayani 22

23
23

24
24

25
25

26
26
 REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK DI LUAR GEDUNG
PUSKESMAS DTP MANONJAYA
BULAN TAHUN

SASARAN DAN LOKASI JUMLAH

NO HARI/TANGGAL WAKTU TEMA PENYULUHAN PELAKSANA TANDA TANGAN
PENYULUHAN PESERTA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
Lampiran 8
DATA STRATA POSYANDU
PUSKESMAS : ……………………………………….
BULAN : ……………………………………………….. TAHUN …………………………………

INDIKATOR STRATA POSYANDU

Frekuensi Rerata Kader Rerata Cakupan Cakupan
Penimbanga Tugas Cakupan D/S Kumulatif KIA Kumulatif KB
NO NAMA POSYANDU n

<8 >8 <5 ≥5 <50% ≥50% <50% ≥50% <50% ≥50%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A. DESA A
1. Posyandu A
2. Posyandu B
3. Posyandu C
4. dst.
JUMLAH
ANDU
…………………….
AHUN ………………………………….

TA POSYANDU KESIMPULAN
Cakupan Program Cakupan Dana

MANDIRI
PRATAMA

MADYA

PURNAMA
Kumulatif Tambahan Sehat
Immunisasi

<50% ≥50% + - <50% ≥50%

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Lampiran 9
DATA DESA SIAGA AKTIF
PUSKESMAS : ……………………………………….
BULAN : ………………………………….. TAHUN ……………………………

KRITERIA DESA SIAGA AKTIF

Forum KPM/Kader Kemudahan Posyandu dan
Desa/Kelurahan Kesehatan Akses Pelayanan UKBM lainnya
Kesehatan Dasar aktif
NO NAMA DESA SIAGA

1 2 3 4 5 6
1. Desa A
2. Desa B
3. Desa C
4. dst.
JUMLAH
DATA DESA SIAGA AKTIF
MAS : ……………………………………….
………………….. TAHUN ………………………………….

RITERIA DESA SIAGA AKTIF KESIMPULAN STRATA

Dukungan Dana Peran Serta Peraturan Kepala Pembinaan PHBS

MANDIRI
PRATAMA

MADYA

PURNAMA
untuk Kegiatan Masyarakat dan Desa atau di Rumah Tangga
Kesehatan di Desa Organisasi Peraturan
dan Kelurahan : 1) Kemasyarakatan Bupati/Walikota
Pemerintah Desa
dan Kelurahan, 2)
Masyarakat Dunia
Usaha

7 8 9 10 11 12 13 14
 REGISTER KUNJUNGAN RUMAH KEGIATAN PENYULUHAN
PUSKESMAS : GUNUNGTANJUNG
BULAN : ……………………………………………….. TAHUN ………………………………….

NO HARI/TANGGAL WAKTU NAMA KLIEN/KELUARGA ALAMAT TEMA PENYULUHAN PELAKSANA TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8
 DATA REKAPAN KEGIATAN KIP/K
PUSKESMAS : DTP MANONJAYA
TAHUN 2017

JML
NO BULAN KUNJUNGAN BP UMUM BP GIGI OBAT KIA/KB PROMKES GIZI KESLING TB DIARE IMUN MTBS KESPRO HIV/AIDS HR KESORGA JIWA
PASIEN

JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML
1 JANUARI 157 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 FEBRUARI 132 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 MARET ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
4 APRIL ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
5 MEI ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
6 JUNI ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
7 JULI ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
8 AGUSTUS ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
9 SEPTEMBER ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
10 OKTOBER ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
11 NOVEMBER ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
12 DESEMBER ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
TOTAL 12614
 JUMLA
JIWA H

%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 DATA REKAPAN KEGIATAN KIP/K
PUSKESMAS : DTP MANONJAYA
TAHUN 2017

JML BP
NO BULAN KUNJUNGAN BP GIGI OBAT KIA/KB PROMKES GIZI KESLING TB DIARE IMUN MTBS KESPRO HIV/AIDS HR KESORGA JIWA
PASIEN UMUM

JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
TOTAL
JIWA JUMLAH

%
 DATA REKAPAN KEGIATAN KIP/K
PUSKESMAS : DTP MANONJAYA
TAHUN 2017

JML BP
NO BULAN KUNJUNGAN BP GIGI OBAT KIA/KB PROMKES GIZI KESLING TB DIARE IMUN MTBS KESPRO HIV/AIDS HR KESORGA
PASIEN UMUM

JML % JML % JML % JML % JML % 2015 2016 2015 2016 2015 2016 JML % JML % 2015 2016 JML % JML % JML % JML %
1 JANUARI 157
2 FEBRUARI 132
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
TOTAL 12614
 JIWA JUMLAH

JML %
 DATA REKAPAN KEGIATAN PENYULUHAN KELOMPOK LUAR GEDUNG
PUSKESMAS : DTP MANONJAYA
TAHUN 2017

BP
NO BULAN BP GIGI OBAT KIA/KB PROMKES GIZI KESLING TB DIARE IMUN MTBS KESPRO HIV/AIDS HR KESORGA JIWA
UMUM

JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML % JML %
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
TOTAL
JUMLAH