BERITA ACARA

KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini ………… tanggal …. bulan …… tahun ………… pukul ……….. sampai
……… Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan kesimpulan :

……………………………………………………………………………………………….

Untuk itu, komite keperawatan memberikan kewenangan klinis atas nama perawat
tersebut diatas dengan kualifikasi :
PK I sebagai ………………………………..

Komite Keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan Rincian

Kewenangan Klinis sesuai dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

(Edi Yulia Ramdan, S.Kep, Ners) (Agustiadi Fahri Budiarsyah, S.Kep)

NIP. 19830707 201503 1 001 NIP. 19820819 200902 1 003

Disetujui Oleh :

Mitra Bestari

Hj. Milawati Lusiani, S.Kp., M.Kep

NIK. 01.01.049
 BERITA ACARA
KREDENSIAL KEBIDANAN

Pada hari ini ………… tanggal …. bulan …… tahun ………… pukul ……….. sampai
……… Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa:

Nama : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan kesimpulan :

……………………………………………………………………………………………….

Untuk itu, komite keperawatan memberikan kewenangan klinis atas nama bidan
tersebut diatas dengan kualifikasi :
BP I sebagai ………………………………..

Komite Keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan Rincian

Kewenangan Klinis sesuai dengan kualifikasi bidan yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

(Edi Yulia Ramdan, S.Kep, Ners) (Agustiadi Fahri Budiarsyah, S.Kep)

NIP. 19830707 201503 1 001 NIP. 19820819 200902 1 003

Disetujui Oleh :

Mitra Bestari

Hj. Engkoy, S.ST., SKM

NIP. 19640102 198403 2 002
 BERITA ACARA
KREDENSIAL PERAWAT DAN BIDAN
TAHUN 2019

Pada hari ini ………… tanggal …. bulan …… tahun ………… pukul ……….. sampai
dengan ……… , bertempat di : …………………………………………………………..
telah dilaksanakan kredensial ………………………………………….. yang diikuti
oleh ……………………………..peserta.
Catatan kejadian :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Malingping, …………………………….. 2019

Mitra Bestari Ketua Komite Keperawatan

Hj. Milawati Lusiani, S.Kp., M.Kep (Edi Yulia Ramdan, S.Kep, Ners)
NIK. 01.01.049 NIP. 19830707 201503 1 001

Disetujui Oleh :
Direktur UPT. RSUD Malingping

(dr. Danang Hamsah Nugroho, M.Kes)

NIP. 19730702 200501 1 003
 BERITA ACARA
KREDENSIAL PERAWAT DAN BIDAN
TAHUN 2019

Pada hari ini ………… tanggal …. bulan …… tahun ………… pukul ……….. sampai
dengan ……… , bertempat di : …………………………………………………………..
telah dilaksanakan kredensial ………………………………………….. yang diikuti
oleh ……………………………..peserta.
Catatan kejadian :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Malingping, …………………………….. 2019

Mitra Bestari Ketua Komite Keperawatan

Hj. Engkoy, S.ST., SKM (Edi Yulia Ramdan, S.Kep, Ners)

NIP. 19640102 198403 2 002 NIP. 19830707 201503 1 001

Disetujui Oleh :
Direktur UPT. RSUD Malingping

(dr. Danang Hamsah Nugroho, M.Kes)

NIP. 19730702 200501 1 003