(0711) 419 680

(0711) 420 432

rssriwijayapalembang@gmail.com

Jl. Jenderal Sudirman No. 502 KM. 4,5 Palembang, Sumatera Selatan 30137

Perihal : Permohonan Kredensial / Rekredensial Tenaga Kesehatan Lain

Lampiran : 1 Berkas
Pasfoto Uk.
Kepada Yth : 3x4
Direktur RS. Sriwijaya
Di Palembang

Dengan hormat,
Dengan ini saya, atas nama : ………………………………………………………………….. mengajukan permohonan untuk
dilakukan Kredensial / Rekredensial.

Saya menyatakan kompeten untuk melakukan pelayanan kesehatan pada area kerja :
( ) Tenaga Teknik Biomedika : Tenaga Ahli Teknologi Laboratorium Medik/ Radiografer/ Elektromedik/
Fisikawan Medik
( ) Tenaga Keteknisan Medis : Perekam Medis dan Informasi Kesehatan/ Teknisi Pelayanan Darah/
Terapis Gigi dan Mulut/ Penata Anastesi
( ) Tenaga Kefarmasian : Apoteker/ Tenaga Teknis Kefarmasian (Asisten Apoteker)
( ) Tenaga Gizi : Ahli Gizi
( ) Tenaga Keterapian Fisik : Fisioterapi/ Terapi Wicara
( ) Tenaga Psikologi Klinis : Psikolog Klinis Dewasa/ Psikolog Klinis Anak
( ) Tenaga Kesehatan Lingkungan : Sanitarian
( ) Tenaga Kesehatan Masyarakat : Tenaga Administrasi/ Kebijakan Kesehatan

dan prosedur teknis seperti terlampir sebagai bagian dari kewenangan klinis. Apabila dalam surat
permohonan ini ada persyaratan yang dikemudian hari terbukti tidak benar atau saya tidak
memenuhi komitmen seperti yang diminta dalam formulir, maka saya bersedia dicabut penugasan
klinisnya atau dilakukan pengkajian ulang.

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palembang, 22 Nopember 2019

Pemohon,

(…………………………………………………)

Beri tanda ceklist (√) pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yang tidak diperlukan
 (0711) 419 680

(0711) 420 432

rssriwijayapalembang@gmail.com

Jl. Jenderal Sudirman No. 502 KM. 4,5 Palembang, Sumatera Selatan 30137

BUKTI PENDUKUNG

Kelengkapan Bukti Keterangan

No Bukti Pendukung
Ada Tidak
1. Fotokopi Ijazah terakhir
2. Fotokopi STR (yang masih berlaku)
3. Fotokopi SIK(yang masih berlaku)
4. Fotokopi sertifikat kompetensi
5. Daftar rincian kewenangan klinik
yang diminta
6. Fotokopi sertifikat pelatihan
diminta
(3 tahun terakhir)

7. Loogbook
8. Fotokopi SPKK sebelumnya (rekredensial)

VERIFIKASI (diisi oleh Komite Tenaga Kesehatan lain)

Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Verifikator
persyaratan sehingga dapat mengikuti
pelaksanaan Kredensial oleh Komite Tenaga
Nama
Kesehatan Lain.

Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan

persyaratan sehingga peserta diminta untuk Tanda Tangan
melengkapi sesuai persyaratan dan belum
dapat mengikuti pelaksanaan Kredensial.
Tanggal