YANG AKAN

Nama Fasyankes : RS. Sriwijaya Palembang

Kode Fasyankes :
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 502, Km. 4,5, Kota Palembang
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 : +62 813-8837-0915

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
Nama vaksinator, tenaga
lain untuk membantu
Nakes atau petugas
Nakes pelaksana

kesehatan dan petugas lain

No.
yang terlibat dalam tim
Vaksinator

pelayanan
skrining

pelayanan

1 2 3 4 5
2
10 4 4 Mumun Munawaroh
Rusniandari
Dwi Agustini
Tri widyasari
Devita
Ade Megawati
Sri Stialanriningsih
Eka Susanti
Dr.Anugerah Ramadhan
Dr.Mutia Muliawati
3
Laura, Amd. Kep
Dessy, Am.Keb
Rohmi, Amd.Kep
indah, Amd.kep
4
dwi cs
putri
eva
winda
Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pel
7 10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

2, Km. 4,5, Kota Palembang

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain y

Kuota sasaran per

Kondisi Lemari
Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari
Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator) Es Vaksin

Es Vaksin

Berfungsi
6 7 8 9 10 11

selasa & kamis 08.00 - 10.00 15 1 Pharmaceutical (Expo-280PH) Baik

11.00 - 13.00
 KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
yang terlibat dalam pelayanan 15 Jelas
direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-

0 EK/SDD/LE Rumah tangga

 Tidak

12
Es Vaksin
berfungsi

Kondisi Lemari
Tahun Pengadaan

13
Lemari Es Vaksin

2017
Jumlah Vaccine

ndisi Cold Chain yang Tersedia

14
Carrier

2 baik
1 Baik
Kondisi Vaccine

15
Carrier

Tahun Pengadaan

16
Vaccine Carrier

2018

2018 & 2021

Keterangan