petug
bantu
Pelay
Pelay
untuk
Vaksi
pelak
pelay
skrini
Nake
Nake
nator
mem
sana
anan
atau
anan
anan
Jam
Hari
lain
as
ng
s
s
terlibat dalam tim
pelayanan
1 2 3 4 5 6 7
1 2 2 6 dr. Madya Gati Kinasih senin dan 08.00-11.
Ipda Supriadi Nurdin
Aipda Budi Wiyono
Briptu Imam Bhakti Laksono, Amd.Kep
Briptu Dwi Dendi Ashari. Amd.Kep
Bripda Revina
Ida Ayu Komang O. Amd.Keb
Rabiatul A. Amd.Kep
Tantri Alfionita, S.Farm, Apt
Mega Tri Wulandari
Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayana
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, K
7 Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa
8 pelayanan, misal:
Satu sesi 10-15 sesi sasaran
orang 1 jam 08.00-10.00,
dilayani sesi 2 jam 11.00-
9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19
Lema
Lema
Vaksi
sasar
Vaksi
Vaksi
Vacci
pelay
Peng
Jenis
gerat
Tahu
anan
/Tipe
adaa
Carri
Juml
Refri
Juml
(Vac
Kuot
ri Es
ri Es
ri Es
cine
sesi
per
or) Vaksin
an
ah
ah
ne
er
a
ngn
n
rfu
erf
da
be
un
gs
Ti
si
B
k
i
8 9 10 11 12 13 14
20 -30 orang 1 LE v 2020 1
Kolom Keterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan ana
19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaks
ng terlibat dalam pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah h
ncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
dapat dilakukan beberapa sesi jam 22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
0-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00 23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
EK/SDD/LE Rumah tangga 25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yan
27 Tuliskan sumber pembiayaan
28 Tuliskan baik/tidak lancar/tidak ada
AN POS VAKSINASI
NASI COVID-19
meng
Anafil
Vacci
Vacci
Mask
Hand
Form
(Pcs)
Kond
Peng
Sabu
Tahu
Shiel
adaa
Face
Carri
Carri
Medi
scoe
Apro
aktik
KIPI
Cair
dan
Air
Kit
ne
ne
alir
isi
er
er
er
n
n
d
n
s
15 16 17 18 19 20 21 22 23
baik 2021 30 lbr 1 set 360 40 10 10 5 botol de
Jumlah Sumber
nfekt
Desi
zer
an
pelayanan)