Anda di halaman 1dari 4

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos Vaksinasi : KLINIK POLRES KUKAR

Kode Puskesmas/Fasyankes :02940006


Alamat : JALAN WOLTER MONGINSIDI KM 4, KELURAHAN TIMB
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 : 081351085666
Jumlah Tenaga Kesehatan yang Nama vaksinator,
berperan dalam pelaksanaan vaksinasi tenaga kesehatan dan Jadwal Pelayanan
No. COVID-19 petugas lain yang

petug

bantu

Pelay
Pelay
untuk
Vaksi

pelak

pelay
skrini
Nake

Nake
nator

mem
sana

anan
atau

anan

anan

Jam
Hari
lain
as
ng
s

s
terlibat dalam tim
pelayanan
1 2 3 4 5 6 7
1 2 2 6 dr. Madya Gati Kinasih senin dan 08.00-11.
Ipda Supriadi Nurdin
Aipda Budi Wiyono
Briptu Imam Bhakti Laksono, Amd.Kep
Briptu Dwi Dendi Ashari. Amd.Kep
Bripda Revina
Ida Ayu Komang O. Amd.Keb
Rabiatul A. Amd.Kep
Tantri Alfionita, S.Farm, Apt
Mega Tri Wulandari

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayana
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, K
7 Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa
8 pelayanan, misal:
Satu sesi 10-15 sesi sasaran
orang 1 jam 08.00-10.00,
dilayani sesi 2 jam 11.00-
9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

KM 4, KELURAHAN TIMBAU, KECAMATAN TENGGARONG

dwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia


Kondisi Lemari Es
Lema

Lema

Lema
Vaksi
sasar

Vaksi

Vaksi
Vacci
pelay

Peng
Jenis
gerat

Tahu
anan

/Tipe

adaa

Carri
Juml

Refri

Juml
(Vac
Kuot

ri Es

ri Es

ri Es
cine
sesi
per

or) Vaksin
an

ah

ah

ne

er
a

ngn

n
rfu
erf

da

be
un
gs
Ti

si
B

k
i
8 9 10 11 12 13 14
20 -30 orang 1 LE v 2020 1

Kolom Keterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan ana
19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaks
ng terlibat dalam pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah h
ncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
dapat dilakukan beberapa sesi jam 22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
0-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00 23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
EK/SDD/LE Rumah tangga 25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yan
27 Tuliskan sumber pembiayaan
28 Tuliskan baik/tidak lancar/tidak ada
AN POS VAKSINASI
NASI COVID-19

ersedia Kebutuhan Logistik

meng
Anafil
Vacci

Vacci

Mask
Hand
Form

(Pcs)
Kond

Peng

Sabu
Tahu

Shiel
adaa

Face
Carri

Carri

Medi
scoe

Apro
aktik
KIPI

Cair
dan
Air
Kit
ne

ne

alir
isi

er

er

er
n

n
d

n
s
15 16 17 18 19 20 21 22 23
baik 2021 30 lbr 1 set 360 40 10 10 5 botol de

diakan 1 set perlengkapan anafilaktik


jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2

uh komponen pembiayaan yang dibutuhkan


Rencana Pembiayaan Ketersediaan
Koneksi
Saniti
Hand

Jumlah Sumber
nfekt
Desi
zer

an

kebutuhan Pembiayaan Internet


24 25 26 27 28
6 10 liter 1.000.000 dinkes dan angga
ada,lancar dan baik

pelayanan)

Anda mungkin juga menyukai