Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos Vaksinasi :Puskesmas Karang Rejo

Kode Puskesmas/Fasyankes : P6471040302

Alamat : Jl. P. Antasari Rt 62 No 01
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 :081352113397
Jumlah Tenaga Kesehatan yang
berperan dalam pelaksanaan vaksinasi Jadwal Pelayanan
COVID-19 Nama vaksinator, tenaga

petugas lain
Nakes atau

membantu
Vaksinator

pelaksana

Pelayanan
pelayanan
kesehatan dan petugas lain
skrining
Nakes

No.

untuk

Hari
yang terlibat dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6

dr. Nurina Ariani

1 9
10 13 Selasa
dr. Ivan Garibaldi 10.15-11.00
dr. Endang Dwi Esti
drg. Endang Aviyanti Sabtu
Sri Idayati, Amd. Keb 10.15-11.00
Alfian Noor Muthia, Amd. Keb
Devy Eka, Amd. Keb
Rif'atin, Amd. Keb
Retno Kustiah, Amd. Kep
Emy Rachmawaty, Amd. Kep
Anggraini Emiliawaty, Amd. Kep
Amelia, SKM
Emilia Rochmi, Amd.
Herawati, Amd. KL
Eny Widiyati, AMK
Emma Indramari, Apt
Dwi Mimin Astanti, Amd
Ngatiyem
Christina Takarina
Ryan Adi Putra
Janty Meylita
Setu Alimin

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayana
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, K
7 Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa
misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00
 8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani
9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
 PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es

Refrigerator)
sasaran per

Pengadaan
pelayanan

Vaksin

Jenis/Tipe
Lemari Es

Lemari Es

Lemari Es
Pelayanan

(Vaccine

Vaccine
Jumlah

Jumlah

Carrier
Vaksin

Vaksin

Vaksin
Berfungsi

Tahun
berfungsi
Kuota
Jam

sesi

Tidak
7 8 9 10 11 12 13 14
VESTFROS
09.00-10.00 15 1 T 1 2015 3
Denmark
10.15-11.00 15

09.00-10.00 15
10.15-11.00 15

Kolom Keterangan
16 Jelas
17 Sesuai kebutuhan
18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengka
19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jum
yang terlibat dalam pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x
direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, 22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
sesi 2 jam 11.00-13.00
 23 Sesuai kebutuhan
24 Sesuai kebutuhan
0 EK/SDD/LE Rumah tangga 25 Sesuai kebutuhan
26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiay
27 Tuliskan sumber pembiayaan
28 Tuliskan baik/tidak lancar/tidak ada
 POS VAKSINASI
ASI COVID-19

ersedia Kebutuhan Logistik

Pengadaan

Handscoen

Sabun Cair
Face Shield
Anafilaktik
Form KIPI
Vaccine

Vaccine

mengalir
Kondisi

Masker

dan Air
Carrier

Carrier
Tahun

Apron
Medis
(Pcs)
Kit

15 16 17 18 19 20 21 22 23

Baik 2020 1 1 35424 4968 1242 1242 100

diakan 1 set perlengkapan anafilaktik

jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
uh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
 Rencana Pembiayaan
Desinfektan

Ketersediaan
Sanitizer

Koneksi
Hand

Jumlah Sumber
kebutuhan Pembiayaan Internet

24 25 26 27 28

100 100 BOK Baik

pelayanan)