MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKS

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DAN

PROTOKOL KESEHATA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

NISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

OL KESEHATAN
 PUSKESMAS YOSOMULYO
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 2474 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 3 Kelurahan

3 Jumlah RW/RT 41 RW/ 149 RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 6
puskesmas

Praktek dokter 1

Praktek Bidan 5

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 80

Jumlah kematian akibat COVID-19 3

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 120

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum 2

Dokter Gigi 1
 PUSKESMAS YOSOMULYO
Perawat 9

Bidan 18

Farmasi 2

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 2
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDATAAN FAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYA

Nama Fasyankes : Puskesmas Yosomulyo

Kode Fasyankes : 101
Alamat : Jalan Letjen Basuki Rahmat Nomor 16 Yoso
No. Telp PJ Vaksinasi COVID- : 085366696468
19

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi Nama
COVID-19 vaksinator,
tenaga
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Nakes pelaksana

kesehatan dan

sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
No.
petugas lain
membantu
Vaksinator

pelayanan
lain untuk
skrining

yang terlibat
dalam tim
pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8

1. dr. Rina Andriyani

2. Ahmad Akbar Nafi
3. Anggariasih Dwi
Setia Sari
4. Avina Oktarida
Syam Senin s.d Jam 08-
1 5 Orang 2 Orang 3 Orang Satu sesi 20 Orang dilayani
5. Gita Meilinda Jumat 10 WIB
6. Lita Anggraini
7. Eva Yunita
8. Elvira Febriyana
9. Lilis Setianingsih
10. Sri Yuliani

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
 5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam
7 pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 PENDATAAN FASYANKES
EMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ahmat Nomor 16 Yosomulyo

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine
Lemari Es

Vaccine Carrier
Refrigerator)

Vaksin
Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

9 10 11 12 13 14 15 16

1 Unit Ya 2013 4 Unit Baik 2013

KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
m pelayanan 15 Jelas
al: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
n beberapa sesi jam
am 11.00-13.00
Kabupaten/Kota : Metro
Provinsi : Lampung

Nama Puskesmas/ Kode

No.
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes

1 2 3

1 PUSKESMAS YOSOMULYO 1012351

 KOMPIL
YANG AKAN MEM

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon

Nakes pelaksana
Penanggung Jawab
Alamat
Layanan Vaksinasi

Vaksinator

skrining
COVID-19

4 5 6 7

Jalan Letjen Basuki Rahmat Nomor 16 Yosomulyo 085366696468 5 3

 KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi C
aksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
tenaga

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
kesehatan dan

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Refrigerator)
petugas lain
pelayanan

yang terlibat

Vaksin
dalam tim
pelayanan

8 9 10 11 12 13 14

1. dr. Rina Andriyani

2. Ahmad Akbar Nafi
3. Anggariasih Dwi
Setia Sari
4. Avina Oktarida
Satu sesi
Syam Senin s.d Jam 08-
2 20 Orang 1
5. Gita Meilinda Jumat 10 WIB
dilayani
6. Lita Anggraini
7. Eva Yunita
8. Elvira Febriyana
9. Lilis Setianingsih
10. Sri Yuliani
ya
15
Berfungsi

Tidak

Vaksin
Kondisi

16
Lemari Es
berfungsi

Tahun Pengadaan

17

2013
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

18

4 Unit
Carrier

Kondisi Vaccine
umlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

19

Baik
Carrier

Tahun Pengadaan

20

2013
Vaccine Carrier
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN P

Nama Fasyankes : Puskesmas Yosomulyo

Kabupaten/Kota : Metro

Kebutuhan Logistik

No. Handscoen (Pcs)

Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield
Form KIPI

Apron
1 2 3 4 5 6 7

1 200 Lembar 10 Set 3 bok 3 Box 40 Unit 40 Unit

Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrinin
 5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
BUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

tik Rencana Pendanaan

Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

8 9 10 11 12

5 Botol 4 Botol 1 Unit APBD

pan anafilaktik
h vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
umlah hari pelayanan x 2

an yang dibutuhkan
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialis

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

9
10

11

12

13
Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

Sumber Pendanaan
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

10

11

12
Instansi
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas
kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)