CONTOH CARA MENG

Alamat Pos Vaksinasi

Kode Pos Vaksinasi
No. Nama Pos Vaksinasi (Kelurahan,
(dikosongi dahulu)
Kecamatan)

1 2 3 4

1 Pos Puskesmas Maju - Kecamatan Maju

2 Pos Anggrek - Seperti contoh

3 Pos-pos lainnya
CARA MENGISI

Jumlah Tenaga Kesehatan yang berperan dalam

pelaksanaan vaksinasi COVID-19
Nama dan Nomor Telp
Penanggung Jawab
Vaksinasi Nakes atau petugas
Nakes
lain untuk
Vaksinator pelaksana
membantu
skrining
pelayanan

5 6 7 8

dr. Yopie (081123456) 1 orang 2 orang 5 orang

Seperti contoh Seperti contoh Seperti contoh Seperti contoh

 DATA PUSKESMAS DAN PER POS VAKSINAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI C

Jadwal Pe

Nama vaksinator, tenaga kesehatan

dan petugas lain yang terlibat dalam
tim pelayanan
Hari Pelayanan
(Disebutkan Harinya)

9 10
Vaksinator : dr. Yopie
Petugas skrining : Agus, Ratna Senin
Petugas pendaftaran / verifikasi : Adi
Petugas pembantu vaksinator : Sri
Petugas pencatat hasil vaksinasi : Selasa
Agung
Petugas pengatur alur pelayanan :
Budi, Tuti dan seterusnya

Seperti contoh Seperti contoh

SMAS DAN PER POS VAKSINASI
RIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan

Jam Pelayanan Kuota sasaran per sesi

pelayanan (Kuota per
sesi pelayanan maksimal
Jam pelayanan per 15 orang)
Sesi
sesi
11 12 13

1 08.00 - 09.00 15 orang

2 09.30 - 10.30 15 orang
3 11.00 - 12.00 15 orang
1 08.00 - 09.00 15 orang

2 09.00 - 10.00 15 orang

dan seterusnya dan seterusnya

Seperti contoh Seperti contoh 15 orang

Ketersediaan
Koneksi
Internet
(Ada/Tidak)

14

Ada

Ada/Tdk
 Alamat Pos Vaksinasi
Kode Pos Vaksinasi
No. Nama Pos Vaksinasi (Kelurahan,
(dikosongi dahulu)
Kecamatan)

1 2 3 4
1 Pos Puskesmas - Puskesmas Getasan

2 Pos desa Kopeng - desa kopeng

3 Pos desa Wates - desa wates

4 Pos desa getasan - desa getasan

5 Pos desa Tolokan - desa Tolokan

6 Pos desa Nogosaren - desa Nogosaren

7 Pos desa Ngrawan - desa Ngrawan

8 Pos desa Batur Atas - desa Batur

9 Pos desa Batur Bawah - desa Batur

10 Pos desa Manggihan - desa Manggihan

 DATA PUSKESMAS D
YANG AKAN MEMBERIKAN

Jumlah Tenaga Kesehatan yang berperan dalam

pelaksanaan vaksinasi COVID-19
Nama dan Nomor Telp
Penanggung Jawab
Vaksinasi Nakes atau petugas
Nakes
lain untuk
Vaksinator pelaksana
membantu
skrining
pelayanan

5 6 7 8
Sri Mulyani 1 1 2
085741138660

windarti 1 1 2
085225524300

sutini 1 1 2
085641402862
Anna Joeni A 1 1 2
085640652330

Illa Listiani 1 1 2
0818248015

Wiwin 1 1 2
082133088881

Wiwik AR 1 1 2
085740539944
Dinna Siti F 1 1 2
081575192697

Uci Novitawati 1 1 2
085641306702

Eka Wahyuningtyas 1 1 2
08562897858
A PUSKESMAS DAN PER POS VAKSINASI
N MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pe

Nama vaksinator, tenaga kesehatan

dan petugas lain yang terlibat dalam
tim pelayanan
Hari Pelayanan
(Disebutkan Harinya)

9 10
Vaksinator : korim senin (minggu pertama)
Petugas skrining : perawat senin (minggu keempat)
Petugas pendaftaran / verifikasi :
admin
Petugas pembantu vaksinator : bidan
puskesmas
Petugas pencatat hasil vaksinasi :
admin
Petugas pengatur alur pelayanan :
admin

Vaksinator : korim
Petugas skrining : bidan desa
Petugas pendaftaran / verifikasi : kader
posyandu
Petugas pembantu vaksinator : bidan
senin (minggu pertama)
desa
Petugas pencatat hasil vaksinasi :
petugas promkes
Petugas pengatur alur pelayanan :
kader posyandu
Vaksinator : korim
Petugas skrining : bidan desa
Petugas pendaftaran / verifikasi : kader
posyandu
Rabu (minggu pertama)
Petugas pembantu vaksinator : bidan
Rabu (minggu pertama)
desa
Petugas pencatat hasil vaksinasi :
petugas promkes
Petugas pengatur alur pelayanan :
kader posyandu
Vaksinator : korim
Petugas skrining : bidan desa
Petugas pendaftaran / verifikasi : kader
posyandu
Petugas pembantu vaksinator : bidan
Sabtu (minggu pertama)
desa
Petugas pencatat hasil vaksinasi :
petugas promkes
Petugas pengatur alur pelayanan :
kader posyandu
Vaksinator : korim
Petugas skrining : bidan desa
Petugas pendaftaran / verifikasi : kader
posyandu
Petugas pembantu vaksinator : bidan
senin (minggu kedua)
desa
Petugas pencatat hasil vaksinasi :
petugas promkes
Petugas pengatur alur pelayanan :
kader posyandu
Vaksinator : korim
Petugas skrining : bidan desa
Petugas pendaftaran / verifikasi : kader
posyandu
Petugas pembantu vaksinator : bidan
Rabu (minggu kedua)
desa
Petugas pencatat hasil vaksinasi :
petugas promkes
Petugas pengatur alur pelayanan :
kader posyandu
Vaksinator : korim
Petugas skrining : bidan desa
Petugas pendaftaran / verifikasi : kader
posyandu
Sabtu (minggu kedua)
Petugas pembantu vaksinator : bidan
Sabtu (minggu kedua)
desa
Petugas pencatat hasil vaksinasi :
petugas promkes
Petugas pengatur alur pelayanan :
kader posyandu
Vaksinator : korim
Petugas skrining : bidan desa
Petugas pendaftaran / verifikasi : kader
posyandu
Petugas pembantu vaksinator : bidan
senin (minggu ketiga)
desa
Petugas pencatat hasil vaksinasi :
petugas promkes
Petugas pengatur alur pelayanan :
kader posyandu
Vaksinator : korim
Petugas skrining : bidan desa
Petugas pendaftaran / verifikasi : kader
posyandu
Petugas pembantu vaksinator : bidan
Rabu (minggu ketiga)
desa
Petugas pencatat hasil vaksinasi :
petugas promkes
Petugas pengatur alur pelayanan :
kader posyandu
Vaksinator : korim
Petugas skrining : bidan desa
Petugas pendaftaran / verifikasi : kader
posyandu
Petugas pembantu vaksinator : bidan
Sabtu (minggu ketiga)
desa
Petugas pencatat hasil vaksinasi :
petugas promkes
Petugas pengatur alur pelayanan :
kader posyandu
 Jadwal Pelayanan

Jam Pelayanan Kuota sasaran per sesi

pelayanan (Kuota per
sesi pelayanan maksimal
Jam pelayanan per 15 orang)
Sesi
sesi
11 12 13
3 1 jam 15

3 1 jam 15

3 1 jam 15
3 1 jam 15

3 1 jam 15

3 1 jam 15

3 1 jam 15
3 1 jam 15

3 1 jam 15

3 1 jam 15
Ketersediaan
Koneksi
Internet
(Ada/Tidak)

14
ada

ada

ada
ada

ada

ada

ada
ada

ada

ada