MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 85,57 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 5

3 Jumlah RW/RT 91/38

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 0
puskesmas

Praktek dokter 0

Praktek Bidan 8

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 14578

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 15

Jumlah kematian akibat COVID-19 1

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 75

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 1

Dokter Gigi 0
 PUSKESMAS…........
Perawat 7

Bidan 16

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 2
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 DESA JUMLAH
SASARAN
RANDULAWANG 2102
PELEM 1593
TOBO 1066
KEPOH 2077
GEMPOL 2085
TOTAL 8923
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Vaksinasi C

Nama Puskesmas : PUSKESMAS RANDULAWANG

Kabupaten/Kota : BLORA

Provinsi : JAWA TENGAH

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Tanggal Frekuensi

No
sosialisasi Pelatihan/Pertemuan pelatihan

PERTEMUAN TK PUSKESMAS NAKES DAN

1 07 JANUARI 2021 1X
NON NAKES

2 SOSIALISASI LINSEK TK KECAMATAN 12 JANUARI 2021 1X

4 SOSIALISASI KADER KESEHATAN 19 JANUARI 2021 1X

8
 9

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Vaksinasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

39 ORANG DOKTER, IMUNS, P2 4,000,000 APBD

DOKTER, IMUNS,
30 ORANG 5,000,000 APBD
PROMKES

DOKTER, IMUNS,
KADER 40 4,000,000
PROMKES APBD
13,000,000
Nama Puskesmas : PUSKESMAS RANDULAWANG
Kabupaten/Kota : BLORA
Provinsi : JAWA TENGAH

No. Nama Fasyankes Kode Faskes Alamat

1 PUSKESMAS RANDULAWANG 33160102 RANDULAWANG

JUMLAH
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI CO

Jumlah Tenaga Kesehatan yang

dapat berperan dalam pelaksanaan
vaksinasi COVID-19
Nama
Vaksinator,
tenaga
Jumlah nakes kesehatan dan
No. telpon
Jumlah atau petugas petugas lain
Jumlah yang terlibat
nakes lain untuk
Vaksinat dalam tim
untuk membantu
or pleyanan
skrining pelayanan
imunisasi

02964318028 29 10 24 15

29 10 24 15
S DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
KAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumla

Jam
Pelayanan
Hari (satu hari Kuota Jumlah Lemari
Pelayanan dapat sasaran per Es Vaksin
(tuliskan dilakukan sesi (Vaccine
nama hari) beberapa sesi pelayanan Refrigerator)
jam
pelayanan)

2 1 RCW 50 EK 1

2 1 0 1
 Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah
Tahun
Contoh: TCW 3000 Vaccine
Pengadaan
AC/RCW 50 Tidak Carrier
Berfungsi
EK/SDD/LE Rumah berfungsi
tangga

BAIK 2017 9 BAIK

0 9
Kondisi
Vaccine
Carrier Tahun
Pengadaan
 Nama Puskesmas : RANDULAWANG
Kabupaten/Kota : BLORA
Provinsi : JAWA TENGAH

Jumlah tenaga yang direncan

sesi

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi
Nama Puskesmas, Jumlah Hari Pelayanan Jumlah Sesi
No Fasyankes lain, atau pos (jumlah total hari Pelayanan
vaksinasi pelaksanaan vaksinasi) per Hari

2 kader/petugas lain)
1 RANDULAWANG 20 4 4
2 PELEM 20 3 3
3 TOBO 20 2 2
4 KEPOH 20 4 3
5 GEMPOL 20 4 3
6 100 17 15
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
34 30
 Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan
per sesi

7
7
4
5
7

30
sesi
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

4
4
4
4
4

20
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

mlah tenaga yang direncanakan per

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
9

12
12
16
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

255
2 kader/petugas lain)

Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan

per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8

28
28
15
28

510
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
hari

2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8

16
16
12
16
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

340
2 kader/petugas lain)
Jumlah tenaga yang dibutuhkan per
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19

50
10
10
10
10
10
Form KIPI
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

4
4
2
3
4

17
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu handscoen

8923
2085
2077
1066
1593
2102

(jika ada, sesuaikan dgn jumlah sasaran))

Kebut. Logistik (untuk 2 k
 0 0 0
60 40 308 617 408 100 34 17846
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Masker Medis (wajib)

960

3200
3200
1920
3520

12800
40
40
20
30
16
Face Shield (jika ada)

850
16
Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

850
8340
8308
2132
4779
Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

4
4
2
3
4

17
Kebutuhan)

4
4
2
3
4

17
Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

4
4
2
3
4
. Logistik (untuk 2 kali pemberian/putaran)

17
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

1
Jumlah Vaccine Refrigerator

Jumlah Vaccine Refrigerator yang berfungsi

1
baik

Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator

1
Tambahan

9
2
2
1
2
2
tersedia)

Jumlah Vaccine Carrier

9
2
2
1
2
2
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik
Jumlah dan kondisi cold chain yang

5
1
1
1
1
1
Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

Jumlah kebut, biaya operasional

Rencana
Pembiayaan
 0
25600 996 24425 34 34 34 1 1 1 18 18 10 0
 Rencana
Pembiayaan
Sumber Pendanaan

APBN
APBN
APBN
APBN
APBN
0
 Pemberian Vaksinas
Rencana Sosialisasi dan Mo

PUSKESMAS : RANDULAWANG
Kab/Kota : BLORA
Provinsi : JAWA TENGAH

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan Sosia

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

IBI, dll)
PUSKESMAS
1 RANDULAWANG V V
2
3
4
5
6
7
8
9
10
V
Sosialisasi LS/LP

V Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

V
Sosialisasi Kader

V
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

V
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

V
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

V
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

V
Spanduk

V
V
Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE

V
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-1
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS : RANDULAWANG
Kab/Kota : BLORA
Provinsi : JAWA TENGAH

No. Nama Fasyankes No. Nama Desa /Kel Hari/Tanggal

1 RANDULAWANG RANDULAWANG SENIN

2 PELEM SELASA

3 TOBO RABU

4 KEPOH KAMIS

5 GEMPOL JUMAT

10

11

12
 RIAN VAKSINASI COVID-19
ncana Jadwal Supervisi

Waktu Pelaksanaan Nama Petugas Supervisi Instansi

JANUARI - FEBRUARI 2021 DR.UMMI FATMAWATI
PUSKESMAS RANDULAWANG

JANUARI - FEBRUARI 2021 DR.UMMI FATMAWATI

PUSKESMAS RANDULAWANG

JANUARI - FEBRUARI 2021 DR.UMMI FATMAWATI

PUSKESMAS RANDULAWANG

JANUARI - FEBRUARI 2021 DR.UMMI FATMAWATI

PUSKESMAS RANDULAWANG

JANUARI - FEBRUARI 2021 DR.UMMI FATMAWATI

PUSKESMAS RANDULAWANG
 PEMBERIAN VAKSIN
RENCANA OPERASIONA

PUSKESMAS : RANDULAWANG
Kab/Kota : BLORA
Provinsi : JAWA TENGAH

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI
1 RANDULAWANG PUSKESMAS GEMPOL 2085

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
V
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)

APBN Y