MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS TLOGOSARI
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah

2 Jumlah Desa/Kelurahan 10 Desa

3 Jumlah RW/RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 0
puskesmas

Praktek dokter 1

Praktek Bidan 1

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 45

Jumlah kematian akibat COVID-19 2

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 1

Dokter Gigi 2
 PUSKESMAS TLOGOSARI
Perawat 22

Bidan 27

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas Tlogosari
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing
Batas-batas wilayah sebagai berikut :

- Sebelah Utara

- Sebelah Timur

- Sebelah Selatan

- Sebelah Barat

Kondisi daratan di Kecamatan Tlogosari terdiri dari:

- Pegunungan dan perbukitan

- Dataran tinggi

- Dataran rendah

Kecamatan Tlogosari terdiri dari 10 Desa yaitu :

1.      Patemon

2.      Desa Jebung Lor

3.      Desa Jebung kidul

4.      Desa Pakisan

5.      Desa Tlogosari

6.      Desa Sulek

7.      Desa Trotosari

8.      Desa Gunosari

9.      Desa Kembang

10.      Desa Brambang DS

Dinas Puskesmas Tlogosari
asaran di tiap masing-masing desa
: Kecamatan Wonosari dan Kecamatan Sukosari

: Kecamatan Sumber wringin

: Kabupaten Jember dan Kabupaten Banyuwangi

: Kecamatan Pujer

: 30 %

: 60 %

: 10%

4,314

2,488

4,677

4,684

6,135
4,022

6,656

6,631

6,656

2,666
 PENDATAAN PUSKESMAS, FASYANKES LAIN DAN POS VAKSINASI
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Nama Puskesmas : Tlogosari

Kabupaten/Kota : Bondowoso
Provinsi : Jawa Timur

Jumlah Tenaga Kesehatan yang

dapat berperan dalam Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
pelaksanaan vaksinasi COVID-19
Nakes atau petugas lain untuk

Jenis/Tipe Vaksin Refrigerator

Nama Vaksinator,
Kondisi Lemari Es

Jumlah Lemari Es Vaksin

Nakes pelaksana skrining

Jumlah Vaccine Carrier

tenaga kesehatan dan

Kuota sasaran per sesi

(Vaccine Refrigerator)
membantu pelayanan

Tahun Pengadaan
Jumlah Vaksinator

No. petugas lain yang

Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
terlibat dalam tim

pelayanan

Tidak berfungsi
pleyanan

Berfungsi
1. dr. Diana Masfufah
2. Evi Kusumawati 1. 08.00 - 10.00
3. Suriwin
Senin - Kamis

4. Rujito
1 8 10 10 15 1 √ 3
5. Nurul Imam 2. 10.00 - 12.00
6. Diyah Suprapti
7. Budiyanto
3. 12.00 - 14.00
8. Wahyu Yuli Himawan
1. Yulifah H
2. Sari Artanti
2 3. Diwana Ayu M

1. Nurul Hidayati
2. Hartini
3 3. Inayatul Maula

1. Silfina Arieyanti
2. Rifky Candra Himawan
4 3. Novita Dyah
4

1. Ulfa Maya Rosita

2. Supik Agustin
5 3. Kholid A J

1. Rintis Dwi Agustin

2. Juwita Permatasari
6 3. Rita Sasmita

1. Dewi Rahma Noviyani

2. Juniarsih Hariany
7 3. Pradita Eka

1. Wahyu Arini
2. Zahrotul W
8 3. Rohematul H

1. Solekhan
2. Nunuk Chrisnawati
9 3. Linda Novitasari

1. Umi Nasikah
2. Chrisna Agung Wijayanti
10 3. Nur Khoirul Fadila

1. Hafidatus S
2. Ira Radhesa
11 3. Ita Maria
Kolom Keterangan Kolom Keterangan
1 Jelas 16 Jelas
2 Jelas 17 Sesuai kebutuhan
3 Jelas 18 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 Jelas 19 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skr
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan 20 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll 21 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, 22 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 misal: sesi10-15
Satu sesi 1 jamorang
08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00
sasaran dilayani 23 Sesuai kebutuhan
9 Jelas 24 Sesuai kebutuhan
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga 25 Sesuai kebutuhan
11 Jelas 26 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Jelas 27 Tuliskan sumber pembiayaan
13 Jelas
14 Jelas
 VID-19
AKSINASI
Kondisi Vaccine Carrier

Berfungsi
Tahun Pengadaan

√
Form KIPI

6
Kit Anafilaktik

300
Handscoen (Pcs)

224
Masker Medis

28
Face Shield

8
Apron
Kebutuhan Logistik

Sabun Cair dan Air

1
mengalir

4
1 Hand Sanitizer

Desinfektan

Rp. 120,000,000 Jumlah kebutuhan

Rencana
Pembiayaan

BOK

Sumber Pembiayaan
lah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
nan x 2
 KOMPILASI PENDATAAN PUSKESMAS DAN FASYANKES LAIN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Nama Puskesmas : Tlogosari

Kabupaten/Kota : Bonowoso
Provinsi : Jawa Timur
Jumlah Tenaga Kesehatan yang
dapat berperan dalam pelaksanaan Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia
vaksinasi COVID-19 Nama Vaksinator, Kondisi Lemari

Hari Pelayanan (tuliskan

Jumlah nakes atau petugas

Kondisi Vaccine Carrier

Jumlah Vaccine Carrier
Kuota sasaran per sesi
Jam Pelayanan (satu
tenaga kesehatan dan Es

hari dapat dilakukan

Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Vaksin

Tahun Pengadaan
lain untuk membantu

beberapa sesi jam

pelayanan imunisasi
Jumlah nakes untuk
Jumlah Vaksinator
Kode

Refrigerator

Tahun Pengadaan
No. Nama Fasyankes Alamat No. telpon petugas lain yang

pelayanan)
nama hari)

pelayanan

Tidak berfungsi
Faskes

Vaksin
skrining

Berfungsi
terlibat dalam tim
pleyanan

1. dr. Diana Masfufah

2. Evi Kusumawati 1. 08.00 - 10.00
3. Suriwin

Senin - Kamis
4. Teguh Santoso
1 Puskesmas Tlogosari - Jln. Raya Pakisan 321420 3 3 3 5. drg. Swandini 2. 10.00 - 12.00 15 1 √ 3 Berfungsi
6. Diyah Suprapti
7. Budiyanto
8. Robi 3. 12.00 - 14.00
9. Linda Darmayanti
1. Yulifah H

Senin & Rabu

2. Sari Artanti
Desa Patemon - 085231169951 /
2 Ponkesdes Patemon - 1 2 2 3. Diwana Ayu M 09.00 - 11.00 10 - - - - - 1 Berfungsi
Tlogosari 081334126403
4. Karina Rosa
5. Fawaid
1. Nurul Hidayati

Senin & Rabu

2. Hartini
Desa Jebung Lor - 082231475309 /
3 Ponkesdes Jebung Lor - 1 2 2 3. Inayatul Maula 09.00 - 11.00 10 - - - - - 1 Berfungsi
Tlogosari 085258178176
4. Vina Kusuma W
5. Mamluk
1. Silfina Arieyanti

Senin & Rabu

2. Rifky Candra Himawan
Desa Jebung Kidul 082141845888 /
4 Ponkesdes Jebung Kidul - 1 2 2 3. Novita Dyah 09.00 - 11.00 10 - - - - - 1 Berfungsi
- Tlogosari 085236638753
4. Lailatul H
5. Siti Maufiroh
1. Ulfa Maya Rosita

Senin & Rabu

2. Supik Agustin
Desa Pakisan - 081338702612 /
5 Pustu Sumber Balen - 1 2 2 3. Kholid A J 09.00 - 11.00 10 - - - - - 1 Berfungsi
Tlogosari 082330100833
4. Tria Septia
5. Jamiatul Anindia S
1. Rintis Dwi Agustin
Senin & Rabu

2. Juwita Permatasari
Desa Tlogosari - 081358684028 /
6 Ponkesdes Tlogosari - 1 2 2 3. Rita Sasmita 09.00 - 11.00 10 - - - - - 1 Berfungsi
Tlogosari 085604824297
4. Saskia Della R
5. Angga Dwi
1. Dewi Rahma Noviyani
Senin & Rabu

2. Juniarsih Hariany
Desa Sulek - 082231363792 /
7 Ponkesdes Sulek - 1 2 2 3. Pradita Eka 09.00 - 11.00 10 - - - - - 1 Berfungsi
Tlogosari 085336020215
4. Mastufatul Jannah
5. Nurul Fadilah
1. Wahyu Arini
Senin & Rabu

2. Zahrotul W
Desa Trotosari - 085210280979 /
8 Ponkesdes Trotosari - 1 2 2 3. Rohematul H 09.00 - 11.00 10 - - - - - 1 Berfungsi
Tlogosari 081358729234
4. Usman Ali
5. Yusvian D C
1. Solekhan
in & Rabu

2. Nunuk Chrisnawati
Desa Gunosari - 085319583738 /
9 Pustu Gunosari - 1 2 2 09.00 - 11.00 10 - - - - - 1 Berfungsi
Tlogosari 081235451144
 Senin & Rabu
Desa Gunosari - 085319583738 /
9 Pustu Gunosari - 1 2 2 3. Linda Novitasari 09.00 - 11.00 10 - - - - - 1 Berfungsi
Tlogosari 081235451144
4. Wahyu Yuli H
5. Rujito
1. Umi Nasikah

Senin & Rabu

2. Chrisna Agung Wijayant
Desa Kembang - 085230195969 /
10 Pustu Kembang - 1 2 2 3. Nur Khoirul Fadila 09.00 - 11.00 10 - - - - - 1 Berfungsi
Tlogosari 082332572372
4. Nurul Imam
5. Wirandika
1. Hafidatus S

Senin & Rabu

2. Ira Radhesa
Desa Brambang Ds 085258810703 /
11 Ponkesdes Brambang DS - 1 2 2 3. Ita Maria 09.00 - 11.00 10 - - - - - 1 Berfungsi
- Tlogosari 082245234707
4. Anis Zuhri
5. Sofyan Sauri
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Form KIPI

1
1
1
1
1
1
1
1
3
Kit Anafilaktik

14
14
14
14
14
14
14
14
63
Handscoen (Pcs)

20
20
20
20
20
20
20
20
72
Masker Medis

5
5
5
5
5
5
5
5
9
Face Shield

Kebutuhan Logistik

5
5
5
5
5
5
5
5
9
Apron

Sabun Cair dan Air

1
1
1
1
1
1
1
1
mengalir

4
4
4
4
4
4
4
4
Hand Sanitizer

1`
1`
1`
1`
1`
1`
1`
1`
Desinfektan

Rp. 120.000.000 Jumlah kebutuhan

Rencana
Pembiayaan

Sumber Pembiayaan
BOK
√ 1 14 20 5 5 1 4 1`

√ 1 14 20 5 5 1 4 1`

√ 1 14 20 5 5 1 4 1`
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta

Nama Puskesmas Tlogosari

Kabupaten/Kota Bondowoso
Provinsi Jawa Timur

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

Pelatihan Vaksinator Covid-

1 3 Hari 25 - 27 Januari 2021
19

Sosialisasi Imunisasi Covid-

2 1 Hari 1/27/2021
19 Bagi Petugas Puskesmas

Sosialisasi Imunisasi Covid-

3 1 Hari 1/29/2021
19 Bagi Lintas Sektor

Catatan:

1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll

2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.

oordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Biaya yang Sumber

Sasaran Pelaksana
dibutuhkan Pembiayaan

Petugas Puskesmas
Bapelkes semarang - -
( Bidan dan Perawat)

Petugas
Puskesmas,Pustu dan Puskesmas - -
Ponkesdes
Camat, Kades, Kader
dan Ketua Penggerak Puskesmas - -
PKK
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS : Tlogosari
Kab/Kota : Bondowoso
Provinsi : Jawa Timur

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal Waktu Pelaksanaan Nama Petugas Supervisi

Januari dan Februari

1 Puskesmas 1 Poli Imunisasi 08.00 s/d Selesai 1. drg. Ita Wahyuni
2021

1. drg. Ita Wahyuni

Januari dan Februari
2 Patemon 2 Ponkesdes 08.00 s/d Selesai 2. Evi Kusumawati, Amd. Keb
2021
3. Nurul Imam, S.Kep., Ns.

1. drg. Ita Wahyuni

Jebung Lor Januari dan Februari

3 3 Ponkesdes 08.00 s/d Selesai 2. Evi Kusumawati, Amd. Keb
2021
3. Nurul Imam, S.Kep., Ns.

1. drg. Ita Wahyuni

Jebung Kidul Januari dan Februari

4 4 Ponkesdes 08.00 s/d Selesai 2. Evi Kusumawati, Amd. Keb
2021
3. Nurul Imam, S.Kep., Ns.

1. dr. Agoes Soetanto

Pakisan Januari dan Februari

5 5 Pustu 08.00 s/d Selesai 2. Evi Kusumawati, Amd. Keb
2021
3. Nurul Imam, S.Kep., Ns.
 1. drg. Ita Wahyuni

Tlogosari Januari dan Februari

6 6 Ponkesdes 08.00 s/d Selesai 2. Evi Kusumawati, Amd. Keb
2021
3. Nurul Imam, S.Kep., Ns.

1. dr. Agoes Soetanto

Sulek Januari dan Februari 2. Evi Kusumawati, Amd. Keb

7 7 Ponkesdes 08.00 s/d Selesai
2021
3. Nurul Imam, S.Kep., Ns.

1. drg. Ita Wahyuni

Trotosari Januari dan Februari 2. Evi Kusumawati, Amd. Keb

8 8 Ponkesdes 08.00 s/d Selesai
2021
3. Nurul Imam, S.Kep., Ns.

1. drg. Ita Wahyuni

Gunosari Januari dan Februari 2. Evi Kusumawati, Amd. Keb

9 9 Pustu 08.00 s/d Selesai
2021
3. Nurul Imam, S.Kep., Ns.

1. drg. Ita Wahyuni

Kembang Januari dan Februari 2. Evi Kusumawati, Amd. Keb

10 10 Pustu 08.00 s/d Selesai
2021
3. Nurul Imam, S.Kep., Ns.

1. drg. Ita Wahyuni

Brambang Ds Januari dan Februari 2. Evi Kusumawati, Amd. Keb

11 11 Ponkesdes 08.00 s/d Selesai
2021
3. Nurul Imam, S.Kep., Ns.
 Instansi

Puskesmas Tlogosari

Puskesmas Tlogosari

Puskesmas Tlogosari

Puskesmas Tlogosari

Puskesmas Tlogosari
Puskesmas Tlogosari

Puskesmas Tlogosari

Puskesmas Tlogosari

Puskesmas Tlogosari

Puskesmas Tlogosari

Puskesmas Tlogosari
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota

Sulek
PUSKESMAS

Pakisan

Gunosari

Kembang
Trotosari
Patemon

Tlogosari
Jebung Lor

Brambang Ds
Jebung Kidul
Puskesmas
:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar
Tlogosari

Jawa Timur
Bondowoso

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram,

Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö

facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi
Profesi (IDI, IDAI, IBI, dll)

Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö

Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi

Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö

Petugas kesehatan
Advokasi dan Sosialisasi

Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu

Pengumuman dengan
Pemberian Vaksinasi COVID-19

Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö

pengeras suara (Tempat

ibadah, mobil keliling, dll)
Pertemuan dgn Tokoh
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö

Masyarakat
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh

Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö

Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster
 Spanduk

Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö

Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan

Media KIE

Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Buku Saku

Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Ö
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSIN
RENCANA OPERASIONA

PUSKESMAS Tlogosari
Kab/Kota Bondowoso
Provinsi Jawa Timur

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
Rencana Sumber biaya
Ketersediaan
(BOK, APBD, APBN,
(Y/T)
JKN, Lainnya)