MIKROPLANING TINGKAT PUSKESMAS

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSINASI COVID-1

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DAN DISIPLIN

MENERAPKAN PROTOKOL KESEHATAN
CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DAN DISIPLIN
MENERAPKAN PROTOKOL KESEHATAN
MAS
COVID-19

ISIPLIN
ISIPLIN
 PUSKESMAS KARAGSEMBUNG
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah + 1.631.39 km 2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 8

3 Jumlah RW/RT 183/62

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 5

Praktek dokter 4

Praktek Bidan 4

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 37,585

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 77

Jumlah kematian akibat COVID-19 4

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 10

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 1

Dokter Gigi 1
Perawat 13

Bidan 8

Farmasi 2

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 1

Kesehatan Lingkungan
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas Karangsembung
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PEND
YANG AKAN MEMBERI

Nama Fasyankes
Kode Fasyankes
Alamat
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
Nakes atau petugas
Nakes pelaksana

No.
membantu
Vaksinator

pelayanan
lain untuk
skrining

1 2 3 4
1 4 3 6

Kolom
 1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

: PUSKESMAS KARANGSEMBUNG
:
: Jl.KARANGSEMBUNG NO 2 KEC KARANGSEMBUNG KAN CIREBON

Jadwal Pelayanan

Nama vaksinator, tenaga kesehatan dan petugas lain yang terlibat dalam

Hari Pelayanan
tim pelayanan

5 6
1. Petugas Registrasi /Pendaftaran : hesti selasa dan Kamis
2. Petugas skreening : dr. devy
3. Vaksinator : ilham
4. Petugas Pencatatan (Meja 4) : lia

Keterangan
Jelas
Jelas
Jelas
Jelas
Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

Jelas
Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
AAN FASYANKES
N LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Tahun Pengadaan

Tahun Pengadaan
Kuota sasaran per

Kondisi Lemari
Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine

Vaccine Carrier
sesi pelayanan
Jam Pelayanan

Es Vaksin
Refrigerator)

Es Vaksin

Carrier

Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Sesi 1 : jam 08.00-10.00 15 orang 1 RCW 50 AC YA 2008 15 BAIK 2016
Sesi 2 : Jam 11-13.00 15 orang

KolomKeterangan
 11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
16 Jelas
11.00-13.00
Kabupaten/Kota : Cirebon
Provinsi : Jawa Barat

Nama Puskesmas/ Kode

No. Alamat
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes

1 2 3 4

Jln.Syeh Nurjati,Kelurahan Sendang

1 Karangsari Kec.Sumber
 KOMPILASI PENDATAAN FASY
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VA

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon

lain untuk membantu

Nakes atau petugas
Penanggung Jawab Nakes pelaksana
Layanan Vaksinasi
Vaksinator

pelayanan
COVID-19
skrining

5 6 7 8

81220735579 4 3 6
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan

Nama vaksinator, tenaga kesehatan dan petugas lain yang terlibat

Hari Pelayanan
dalam tim pelayanan

9 10

1. Petugas Registrasi /Pendaftaran : hesti Selasa dan kamis

2. Petugas skreening : dr.devy

3. Vaksinator : ilham

4. Petugas Pencatatan (Meja 4) : lia

 D-19

11
Jam Pelayanan

Jadwal Pelayanan

Sesi 2 : Jam 11-13.00

Sesi 1 : jam 08.00-10.00
Kuota sasaran per sesi

12

15 orang
15 orang
pelayanan

Jumlah Lemari Es

13
Vaksin (Vaccine
Refrigerator)

1 RCW 50 AC
14
Jenis/Tipe Lemari Es
Vaksin
YA
15

Berfungsi

Tidak
16
Es Vaksin

berfungsi
Kondisi Lemari

Tahun Pengadaan
17

Lemari Es Vaksin
2018

Jumlah Vaccine
18

Carrier
Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

13 BAIK

Kondisi Vaccine
19

Carrier
 Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier

2016
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

Nama Fasyankes : PUSKESMAS KARANGSEMBUNG

Kabupaten/Kota : CIREBON

Kebutuhan Logistik

Sabun Cair dan Air

No. Handscoen (Pcs)

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
Form KIPI

mengalir
Apron
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 50 4 50 90 20 14 5 4 4
Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayan
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
 Rencana Pendanaan

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

11 12
JKN, BOK
h nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosia

Nama Puskesmas/Fasyankes PUSKESMAS KARANGSEMBUNG

Kabupaten/Kota CIREBON

Provinsi JAWA BARAT

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

Pelatihan internal untuk tenaga kesehatan di 3 Februari 2021 dan 4

1 2 kali
Puskesmas Februari 2021

Sosialiasi dan Advokasi dengan Lintas Sektoral

2 1 kali 17 Maret 2021
mengenai Pelaksnaan Vaksinasi Covid-19
 Sosialiasi dan Pelatihan kader mengenai
3 9 kali 22 Maret 2021
Pelaksnaan Vaksinasi Covid-19

23 Maret 2021

5 24 Maret 2021

6 25 Maret 2021

10

11

12

13
okasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

25 Dokter, Korim Snack : 25 or x 2 hr x Rp 10.000 = Rp 500.000

Kapus, Dokter, Korim,

25 Snack : 25 or x 1 hr x Rp 10.000 = Rp .250.000
Promkes

Makan Siang : 25 or x 1 hr x Rp 30.000 = Rp 750.000

Transportasi : 25 or x 1 hr x Rp 50.000 = Rp
1.250.000
 Kapus, Dokter, Korim,
5 Snack : 10 or x 1 hr x Rp 10.000 = Rp 100.000
Promkes, Bides

Kapus, Dokter, Korim,

5 Snack : 10 or x 1 hr x Rp 10.000 = Rp 100.000
Promkes, Bides
5
Kapus, Dokter, Korim,
Snack : 10 or x 1 hr x Rp 10.000 = Rp 100.000
Promkes, Bides
5 Kapus, Dokter, Korim,
Snack : 10 or x 1 hr x Rp 10.000 = Rp 100.000
Promkes, Bides
 Sumber Pendanaan

BOK

BOK
BOK
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota : Cirebon
Provinsi: Jawa Barat

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyankes Hari, Tanggal Waktu Pelaksana Instansi
/Pos Vaksinasi Supervisi

1 KARANGSEMBUNG Senin, 15 Februari 2021 YOYOH Dinas Kesehatan

08.00 WIB

10
11

12
7
6
5
4
3
2
1
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

KARANGSEMBUNG
BUNG

TV program
: Cirebon
: Jawa Barat
:PUSKESMAS
KARANGSEM

v
Radio Program

Surat Kabar

Videotron

v
SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

v
Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
v

Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

v
Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader
v
Pemberian Vaksinasi COVID-19

Pertemuan Ibu-Ibu
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Kegiatan Mobi
 8
9
10
 Pengumuman dengan pengeras suara D-19

v
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
Masyarakat

v
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

v
Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

v
Poster

v
Spanduk

v
Pamphlets / Leaflets - IPC

v
Undangan
Media KIE

Buku Saku

v
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

Kab/Kota Cirebon
Provinsi Jawa Barat

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI JENIS PEMBAYARAN
HELI AIR DARAT Sewa

1 KARANGSEMBUNG Tidak ada

JUMLAH
D-19
H SULIT

Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL) APBN, JKN,
(Y/T)
Reguler akomodasi Uang harian Lainnya)