MIKROPLANING SKK MIGAS pada

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DAN DISIPLIN MENER
PROTOKOL KESEHATAN
da
COVID-19
LIN MENERAPKAN
 Klinik AIS
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 0,98 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan Kuningan Barat

3 Jumlah RW/RT 5 RW / 48 RT

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Karyawan SKK 1,412

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 SKK 137

Jumlah kematian akibat COVID-19 SKK 2

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 0

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 10

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 3
Dokter Gigi 2

Perawat 4

Bidan 0

Farmasi 2

Kesehatan Masyarakat 0

Kesehatan Lingkungan 0
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-1

Nama Fasyankes : Klinik AIS

Kode Fasyankes :
Alamat : Gedung City Plaza Lt. P9, Jl. Jend. Gatot Subroto Kav.44 (Kawasan Wisma Mulia) Jakarta Selatan - 12
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 : 081281699233

Jumlah Tenaga Kesehatan yang

berperan dalam pelaksanaan Jadwal Pelayanan Jumlah dan Ko
vaksinasi COVID-19
Nama vaksinator,

Kuota sasaran per sesi

tenaga kesehatan
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

dan petugas lain

Jumlah Lemari Es
Nakes pelaksana

Vaksin (Vaccine
No.

Hari Pelayanan

Jam Pelayanan

Refrigerator)
yang terlibat
Vaksinator

pelayanan
pelayanan

dalam tim
skrining

pelayanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

dr. Ade Mutiara

dr. Afriyanti Wulandari 09.00 -
1 3 3 10 Vica Topan 8 - 15 Maret 2021 200 orang 1
12.00 WIB
Patricia Fabiola
Jane Lumintaintang

Kolom Keterangan
 1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, misal:
7 sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
FASYANKES
YANAN VAKSINASI COVID-19

Wisma Mulia) Jakarta Selatan - 12710

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Jumlah Vaccine Carrier

Jenis/Tipe Lemari Es

Kondisi Lemari

Tahun Pengadaan
Tahun Pengadaan
Lemari Es Vaksin

Kondisi Vaccine

Vaccine Carrier
Es Vaksin

Carrier
Vaksin

Berfungsi

berfungsi
Tidak

10 11 12 13 14 15 16

Iceland Refrigerator
- √ 2020 2 Baik 2020
Vestfrost Solutions

KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
15 Jelas
16 Jelas
 YANG

Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan

Provinsi : DKI Jakarta
Jumlah Tenaga Kesehatan
yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon
Nama Puskesmas/ Kode

Nakes pelaksana
Penanggung Jawab
No. Fasyankes/Pos Fasyanke Alamat
Layanan Vaksinasi

Vaksinator
Vaksinasi s

skrining
COVID-19

1 2 3 4 5 6 7

GEDUNG CITY PLAZA LT P9,

JL. Jend. GATOT SUBROTO Kav. 44
1 Klinik AIS +6281310862590 3 3
(KAWASAN WISMA MULIA) RT/RW
32. JAKARTA SELATAN
 KOMPILASI PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

ah Tenaga Kesehatan
ng berperan dalam
Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang T
aksanaan vaksinasi
COVID-19
Nama vaksinator,

Kuota sasaran per sesi

Jenis/Tipe Lemari Es
lain untuk membantu

Kondisi Lemari
Nakes atau petugas

tenaga kesehatan

Jumlah Lemari Es
Vaksin (Vaccine
Es Vaksin

Jam Pelayanan
Hari Pelayanan
dan petugas lain

Refrigerator)
pelayanan
pelayanan

yang terlibat dalam

Vaksin
tim pelayanan

Berfungsi
8 9 10 11 12 13 14 15

dr. Ade Mutiara

dr. Afriyanti Wulandari
Iceland Refrigerator -
10 Vica Topan 7 Hari 09 - 15 WIB 100 1 Vestfrost Solutions √
Patricia Fabiola
Jane Lumintaintang
 Tidak

16
Es Vaksin
berfungsi

Kondisi Lemari
Tahun Pengadaan

17

2020
Lemari Es Vaksin

Jumlah Vaccine

2
18
ondisi Cold Chain yang Tersedia
Carrier

Kondisi Vaccine

19

Baik
Carrier

Tahun Pengadaan

20

2020
Vaccine Carrier
 PERENCANAAN POS VAKSINASI MASSAL

Kabupaten/Kota : Jakarta
Provinsi : DKI Jakarta

Jumlah Meja
Jumlah Tenaga
Pelayanan yang
Dibutuhkan
Dibutuhkan
Jumlah Sesi
Jumlah Sasaran Pelayanan per Hari Waktu

Jumlah Vaksinator
Jumlah Target
No. per Sesi (Sesi-Sesi Pelayanan Pelayanan per
Sasaran per Hari
Pelayanan Dapat Dilaksanakan Sesi (menit)

Meja 1

Meja 2

Meja 3
Secara Paralel)

1 2 3 4 5 6 7 8 10
1 200 100 2 150 2 2 2 3
 MASSAL
Jumlah Nakes non-

3
11
Vaksinator

10
12
Jumlah Petugas Lain

Dibutuhkan
Total Tenaga yang

Jumlah Tenaga yang

16
13
Dibutuhkan
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

Nama Fasyankes : Klinik AIS

Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan

Kebutuhan Logistik

Sabun Cair dan Air

No. Handscoen (Pcs)

Hand Sanitizer
Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield

Desinfektan
Form KIPI

mengalir
Apron
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 400 eks 4 15 box @100 pcs 6 box 40 pcs 40 pcs 4 botol 10 liter 2x sehari
Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayan
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
N PEMBIAYAAN

Rencana Pendanaan

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

11 12
12.000.000 APBN
h nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
1500
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelat

Nama Fasyankes: Klinik AIS

Kabupaten/Kota: Jakarta Selatan
Provinsi : DKI Jakarta

No Jenis Kegiatan Frekuensi Tanggal Pelaksanaan

1 Advokasi Pimpinan SKK Migas 1 kali 1 Maret 2021

Koordinasi dengan Divisi Prokom, SDM Internal,

2 Fasilitas Kantor 2 kali 2 Maret 2021

Koordinasi external dengan dinas Kesehatan DKI

3 dan pengelola limbah medis
1 kali 3 Maret

4 1 kali 6 Maret 2021

Persiapan Lokasi Pelaksanaan Vaksinasi
3 kali 4 Maret 2021
5 Sosialisasi kepada pegawai SKK Migas
Sosialisasi kepada pegawai tenaga alih daya di SKK 2 kali 4 Maret 2021
6 Migas
Pelaksanaan Vaksinasi 7 hari 8 - 15 Maret 2021
7
Evaluasi Pelaksanaan Vaksin 1 kali 22 Maret 2021
8

9
inasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Jumlah Dana yang

Sasaran Pelaksana Sumber Pendanaan
dibutuhkan

Management Dokter Perusahaan APBN

Para Kepala Divisi Tim Vaksin Perusahaan APBN

Dokter perusahaan dan Tim

Pihak Eksternal APBN
Fasilitas Kantor

Department Fasilitas Kantor Dept Fasilitas Kantor APBN

Pegawai SKK Migas
SDM Internal APBN
Tenaga Alih Daya SKK Migas
SDM Internal APBN
Pegawai dan TAD
Dokter perusahaan APBN
SDM Internal
Tim Vaksin Perusahaan APBN
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota : Jakarta Selatan

Provinsi: DKI Jakarta

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyankes Hari, Tanggal Waktu Pelaksana Instansi
/Pos Vaksinasi Supervisi

1 Klinik AIS 1 Maret 2021 Jam 10.00 WIB dr. Ade M SKK Migas

2 Klinik AIS 8 Maret 2021 Jam 10.00 WIB dr. Ade M SKK Migas

9
10

11

12
 Pemberian Vaksinasi COVID-19
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

PUSKESMAS : Klinik AIS - City Plaza

Kab/Kota : Jakarta Selatan
Provinsi : DKI Jakarta

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan Sosialisasi Kegiatan Mobilisasi M

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,
Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No

Pertemuan Ibu-Ibu
Sosialisasi Kader
Sosialisasi LS/LP
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

IBI, dll)
1 Klinik AIS - SKK Migas v v v v v v
2
3
4
5
 Pengumuman dengan pengeras suara VID-19
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
asi Masyarakat
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

v
Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

v
Undangan
Media KIE

v
Buku Saku

Banners

v Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN JENIS PEMBAYARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI AIR DARAT Sewa
JUMLAH
D-19
H SULIT

Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL) APBN, JKN,
(Y/T)
Reguler akomodasi Uang harian Lainnya)