MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19
 PUSKESMAS PENJARINGAN
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 35.47 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 5

3 Jumlah RW/RT 893/74

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 80

Praktek dokter 63

Praktek Bidan 9

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 324,877

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 6,187

Jumlah kematian akibat COVID-19 31

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 426

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 21

Dokter Umum 130

Dokter Gigi 34
 PUSKESMAS PENJARINGAN
Perawat 34

Bidan 22

Farmasi 48

Kesehatan Masyarakat 27

Kesehatan Lingkungan 6
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa

KAMAL
MUARA

PLUIT
KAPUK
MUARA

PENJARINGAN

PEJAGAL
AN
 DATA SASARAN KECAMATAN PENJARINGAN

NO. KELURAHAN RT RW PENDUDUK

1 KAMAL MUARA 45 6 16.445
2 KAPUK MUARA 107 10 41.923
3 PEJAGALAN 266 18 88.042
4 PENJARINGAN 253 18 124.521
5 PLUIT 222 22 53.946
TOTAL 893 74 324.877

PENJARINGAN
 PUS
1.573
2.61
7.08
7.9
1.37
20.533
 PENDAT
YANG AKAN MEMBERIKA

Nama Fasyankes : Puskesmas Penjaringan

Kode Fasyankes :
Alamat Jl. Raya Teluk Gong No.2
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19 : 08567080686

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
Nama vaksinator,
lain untuk membantu
Nakes atau petugas

tenaga kesehatan
Nakes pelaksana

Hari Pelayanan
No. dan petugas lain
Vaksinator

pelayanan

yang terlibat dalam

skrining

tim pelayanan

1 2 3 4 5 6
1 1 1 4 dr. Selvia Helena Utami Senin
2 1 1 4 Novi Silviana Rahayu Senin
3 1 1 4 Manda Hafni Permana Kamis
4 1 1 4 Dwi Ratnawati Kamis
5 1 1 4 Ahmad Mudjakir Senin

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pel
7 08.00-10.00, sesi 2 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 PENDATAAN FASYANKES
NG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

adwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Tahun Pengadaan
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es

Kondisi Lemari
Jenis/Tipe Lemari

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan

Es Vaksin
Refrigerator)

Es Vaksin

Carrier
Carrier
Berfungsi

berfungsi
Tidak

7 8 9 10 11 12 13 14 15
08.00-11.00 15 1 RCW50 baik 2018 15 baik
13.00-15.00 15 1 RCW50 baik 2018 15 baik
08.00-11.00 15 1 RCW50 baik 2018 15 baik
13.00-15.00 15 1 RCW50 baik 2018 15 baik
08.00-11.00 15 1 RCW50 baik 2018 15 baik

KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
dalam pelayanan 15 Jelas
misal: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
kukan beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi 1 jam

umah tangga
 sedia
Tahun Pengadaan

16
Vaccine Carrier

2021
2021
2021
2021
2021
Kabupaten/Kota : Kec. Penjaringan, Jakarta Utara
Provinsi : DKI Jakarta

Nama Puskesmas/ Kode

No. Alamat
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes

1 2 3 4
1 Puskesmas Kecamatan Penjaringan Jl. Teluk Gong
 KOMPILASI PENDATAAN FASYAN
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSI

karta Utara

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
Jadwal Pelayana
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19 Nama
vaksinator,
No. Telpon tenaga

lain untuk membantu

Nakes atau petugas
Nakes pelaksana
Penanggung Jawab kesehatan dan

Hari Pelayanan
Layanan Vaksinasi petugas lain
Vaksinator

pelayanan
skrining
COVID-19 yang terlibat
dalam tim
pelayanan

5 6
8567080656
7 8 9 10
1 1 3 dr. Selvia Helena Uta Senin
1 1 3 Novi Silviana Rahayu Senin
1 1 3 Manda Hafni PermanaKamis
1 1 3 Dwi Ratnawati Kamis
1 1 3 Ahmad Mudjakir Senin
 PENDATAAN FASYANKES
RIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kuota sasaran per sesi

Jenis/Tipe Lemari Es Kondisi Lemari

Tahun Pengadaan
Jumlah Lemari Es

Lemari Es Vaksin
Vaksin (Vaccine

Kondisi Vaccine
Jumlah Vaccine
Es Vaksin
Jam Pelayanan

Refrigerator)
pelayanan

Carrier
Carrier
Vaksin

Berfungsi

berfungsi
Tidak

11 12 13 14 15 16 17 18 19
08.00-11.00 15 1 RCW50 baik 2018 15 baik
13.00-15.00 15 1 RCW50 baik 2018 15 baik
08.00-11.00 15 1 RCW50 baik 2018 15 baik
13.00-15.00 15 1 RCW50 baik 2018 15 baik
08.00-11.00 15 1 RCW50 baik 2018 15 baik
 sedia
Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier

2021
2021
2021
2021
2021
 PERENCANAAN POS VA

Kabupaten/Kota : Kec. Penjaringan, Jakarta Utara

Provinsi : DKI Jakarta

Jumlah Sesi
Jumlah Sasaran Pelayanan per Hari Waktu
Jumlah Target
No. per Sesi (Sesi-Sesi Pelayanan Pelayanan per
Sasaran per Hari
Pelayanan Dapat Dilaksanakan Sesi (menit)
Secara Paralel)

1 2 3 4 5
1 150 50 3 60
2 300 100 3 60
RENCANAAN POS VAKSINASI MASSAL

Jumlah Meja Pelayanan Jumlah Tenaga yang

yang Dibutuhkan Dibutuhkan

Jumlah Petugas Lain

Jumlah Nakes non-

Total Tenaga yang

Jumlah Vaksinator

Dibutuhkan
Vaksinator
Meja 1

Meja 2

Meja 3

Meja 4

6 7 8 9 10 11 12 13
10 17 10 10 10 27 20 57
20 34 20 20 20 54 40 114
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN P

Kabupaten/Kota : Kec. Penjaringan, Jakarta Utara

Provinsi : DKI Jakarta

Kebutuhan Logistik

No. Handscoen (Pcs)

Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield
Form KIPI

Apron
1 2 3 4 5 6 7
1 2 2 15 18 6 12

Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
 4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrinin
5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
BUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

tik Rencana Pendanaan

Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

8 9 10 11 12
1 botol 6 botol 1 botol 64 BLUD

an anafilaktik
 vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
mlah hari pelayanan x 2

an yang dibutuhkan
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialis

Nama Puskesmas/Fasyankes : Kec. Penjaringan

Kabupaten/Kota : Kec. Penjaringan, Jakarta Utara

Provinsi : DKI Jakarta

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

1 Advokasi 2 3/3/2021

2 Sosialisasi Vaksin 5 3/5/2021

3 Pelatihan Vaksinasi 4 3/22/2021

9
10

11

12

13
Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

TNI,Polri,Camat,Lurah,Guru,Kad
Kasatpel, Pj Imunisasi Rp.500.000
er,Toga dan Toma

Masyarakat,Kader Kasatpel, Pj Imunisasi Rp.5000.000

Tenaga Kesehatan Tenaga Kesehatan Rp.1.200.000

 Sumber Pendanaan

BLUD

BLUD

BLUD
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota : : Kec. Penjaringan, Jakarta Utara

Provinsi: : DKI Jakarta

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyankes Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
/Pos Vaksinasi Supervisi

Puskesmas Kel.
1 Senin, 1 Maret 2021 Dr. Ikhsan
Penjaringan 13.00 - 15.00
Puskesmas Kel.
2 Selasa, 2 Maret 2021 Dr. Ikhsan
Pejagalan 13.00 - 15.00
Puskesmas Kel. Kapuk
3 Rabu, 3 Maret 2021 Dr. Ikhsan
Muara 13.00 - 15.00

4 Puskesmas Kel. Pluit Kamis 4 Maret 2021 Dr. Ikhsan

13.00 - 15.00

5 Puskesmas Kel. Kamal Jumat, 5 Maret 2021 Dr. Ikhsan

13.00 - 15.00

10

11

12
 Instansi

Puskesmas kec. Penjaringan

Puskesmas kec. Penjaringan

Puskesmas kec. Penjaringan

Puskesmas kec. Penjaringan

Puskesmas kec. Penjaringan

 Pemberian Vaksina
Rencana Sosialisasi dan Mo

PUSKESMAS : Kec. Penjaringan

Kab/Kota : Kec. Penjaringan, Jakarta Utara
Provinsi : DKI Jakarta

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan Sosia

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

IBI, dll)
1 Puskesmas Kec.
Penjaringan v x v v v v v v
2 Puskesmas Kel.
Penjaringan v x v v v v v v
3 Puskesmas Kel.
Pejagalan v x v v v v v v
4 Puskesmas Kel. Kapuk
Muara v x v v v v v v
5 Puskesmas Kel. Pluit v x v v v v v v
6 Puskesmas Kel. Kamal
v x v v v v v v
7
8
9
10
v
v
v
v
v
v
Sosialisasi LS/LP

v
v
v
v
v
v
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

v
v
v
v
v
v
Advokasi dan Sosialisasi
Sosialisasi Kader

v
v
v
v
v
v
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

v
v
v
v
v
v
Pengumuman dengan pengeras suara
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)

v
v
v
v
v
v
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

v
v
v
v
v
v
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

v
v
v
v
v
v
Poster

v
v
v
v
v
v
Spanduk

v
v
v
v
v
v
Pamphlets / Leaflets - IPC

v
v
v
v
v
v

Undangan
Media KIE

x
x
x
x
x

Buku Saku
 a KIE

v
v
v
v
v
v
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)