MIKROPLANING TINGKAT PUSKESM

PONOROGO
PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
T PUSKESMAS SUKOREJO
ROGO
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS SUKOREJO
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 76,01km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 18

3 Jumlah RW/RT 40/386

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 3
puskesmas

Praktek dokter

Praktek Bidan 13

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 50658

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 11

Jumlah kematian akibat COVID-19 0

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 34

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 2

Dokter Gigi 1
 PUSKESMAS SUKOREJO
Perawat 19

Bidan 21

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 2
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Vaksinasi C

Nama Puskesmas SUKOREJO

Kabupaten/Kota PONOROGO

Provinsi Jawa Timur

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Tanggal Frekuensi

No
sosialisasi Pelatihan/Pertemuan pelatihan

1 Sosialisasi Vaksinasi Covid 24 Nop 2020 1x

8
 9

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Vaksinasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

53 dokter puskesmas
ikut kegiatan lainnya
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No. Nama Fasyankes Kode Faskes Alamat No. telpon

1 PKM Sukorejo jl hayam wuruk (0352)751724

2 Pustu Kedung banteng kedung banteng 85816979435

3 Pustu gelang lor gelang lor 83850262260
4 Pustu gegeran gegeran 85233666182
5 Pustu bangunrejo bangunrejo 85816982917
6 morosari morosari 85708394584
7 Sragi Sragi 81335383038
8 Kalimalang Kalimalang 81335615004
9 Karanglolor Karanglolor 85223607852
10 Golan Golan 85544244423
11 Gandu kepuh Gandu kepuh 82338188925
12 Nambang rejo Nambang rejo 85233752680
13 Lengkong Lengkong 81335155598
14 Nampan Nampan 81219069893
15 Kranggan Kranggan 85257224249
16 Serangan Serangan 85604336494
17 Sidorejo Sidorejo 85235074066
18 Prajegan Prajegan 8125944823
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan yang

dapat berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan imunisasi COVID-
19

Jam
Jumlah nakes Pelayanan
Jumlah atau petugas (satu hari Kuota
Jumlah
nakes lain untuk Hari dapat sasaran per
Vaksinat
untuk membantu Pelayanan dilakukan sesi
or
skrining pelayanan beberapa sesi pelayanan
imunisasi jam
pelayanan)

2 6 5 senin 1 9
selasa 1 9
kamis 1 9

2 2 2 selasa 1 9
1 2 2 rabu 1 9
1 2 2 kamis 1 9
1 2 2 kamis 1 9
1 2 2 senin 1 9
1 2 2 selasa 1 9
2 1 2 Rabu 1 9
2 1 2 kamis 1 9
1 2 2 selasa 1 9
2 1 2 Rabu 1 9
2 1 2 kamis 1 9
2 1 2 Selasa 1 9
2 1 2 Rabu 1 9
2 1 2 kamis 1 9
2 1 2 selasa 1 9
2 1 2 Rabu 1 9
1 2 2 selasa 1 9
9

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah Lemari
Es Vaksin
Contoh: TCW 3000
(Vaccine
AC/RCW 50 Tidak
Refrigerator) Berfungsi
EK/SDD/LE Rumah berfungsi
tangga

1 TCW 3000 AC 1
1
1

tdk ada 0 0
tidak ada 0 0
tidak ada 0 0
tidak ada 0 0
tidak ada 0 0
tidak ada 0 0
tidak ada 0 0
tidak ada 0 0
tidak ada 0 0
tidak ada 0 0
tidak ada 0 0
tidak ada 0 0
tidak ada 0 0
tidak ada 0 0
tidak ada 0 0
tidak ada 0 0
tidak ada 0 0
old Chain yang Tersedia

Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Carrier Carrier Tahun
Pengadaan

2020 1 baik 2015

0 1 baik 2015
0 1 baik 2015
0 1 baik 2015
0 1 baik 2015
0 1 baik 2015
0 1 baik 2015
0 1 baik 2015
0 1 baik 2015
0 1 baik 2015
0 1 baik 2015
0 1 baik 2015
0 1 baik 2015
0 1 baik 2015
0 1 baik 2015
0 1 baik 2015
0 1 baik 2015
0 1 baik 2015
 Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah tenaga yang direncanak

sesi

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi
Jumlah
No Nama Puskesmas, Jumlah Hari Pelayanan
Sesi
Fasyankes lain, atau pos Pelayanan
vaksinasi per Hari

2 kader/petugas lain)

1 PUSKESMAS SUKOREJO 12 1 1
2 Pustu Kedung banteng 1 1 1
3 Pustu gelang lor 1 1 1
4 Pustu gegeran 1 1 1
5 Pustu bangunrejo 1 1 1
6 morosari 1 1 1
7 Sragi 1 1 1
8 Kalimalang 1 1 1
9 Karanglolor 1 1 1
10 Golan 1 1 1
11 Gandu kepuh 1 1 1
12 Nambang rejo 1 1 1
13 Lengkong 1 1 1
14 Nampan 1 1 1
15 Kranggan 1 1 1
16 Serangan 1 1 1
17 Sidorejo 1 1 1
18 Prajegan 1 1 1
19
20
18 18
 Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan
per sesi

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

sesi
2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

mlah tenaga yang direncanakan per

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan

per sesi

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
hari

2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)
Jumlah tenaga yang dibutuhkan per
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19

Form KIPI

18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
18
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu handscoen

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
(jika ada, sesuaikan dgn jumlah sasaran))
Kebut. Logistik (untuk 2 ka
 0 0 0
0 0 0
36 36 18 36 36 324 18 180
 A
Masker Medis (wajib)

12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
10

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
Face Shield (jika ada)

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Kebutuhan)

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)
t. Logistik (untuk 2 kali pemberian/putaran)
Jumlah Vaccine Refrigerator

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Vaccine Refrigerator yang berfungsi
baik

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator
Tambahan

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Vaccine Carrier
tersedia)

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Jumlah dan kondisi cold chain yang

Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah kebut, biaya operasional
Rencana
Pembiayaan
 0
0
214 90 90 18 18 18 18 18 18 18 18 0 0
 Rencana
Pembiayaan
Sumber Pendanaan
0
 Pemberian Vaksin
Rencana Sosialisasi dan M

PUSKESMAS SUKOREJO
Kab/Kota PONOROGO
Provinsi JAWA TIMUR

Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

1 Sukorejo √
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,
IBI, dll)

√
Sosialisasi LS/LP

√
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

√
Sosialisasi Kader
Pemberian Vaksinasi COVID-19

√
Pertemuan Ibu-Ibu

Pengumuman dengan pengeras suara

√
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
a Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

√
Spanduk
√

Pamphlets / Leaflets - IPC

Media KIE
Undangan

Media KIE
Buku Saku

Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS : Sukorejo
Kab/Kota : Ponorogo
Provinsi : Jawa Timur

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

1 SUKOREJO PUSKESMAS
Senin,

Selasa ,

Rabu,

2
kedung banteng Pustu Kedung banteng selasa

3
gelang lor Pustu gelang lor rabu

4
gegeran Pustu gegeran kamis

5
bangunrejo Pustu bangunrejo kamis

6
morosari morosari senin

7
Sragi Sragi selasa

8
Kalimalang Kalimalang Rabu

9
Karanglolor Karanglolor kamis

10
Golan Golan selasa

11
Gandu kepuh Gandu kepuh Rabu

12
Nambang rejo Nambang rejo kamis

13
Lengkong Lengkong Selasa
14
Nampan Nampan Rabu

15
Kranggan Kranggan kamis

16
Serangan Serangan selasa

17
Sidorejo Sidorejo Rabu

18
Prajegan Prajegan selasa

19

20
AKSINASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
o9.00-10.00 dr, Zulfita
Puskesmas

o9.00-10.00 dr, Zulfita

Puskesmas

o9.00-10.00 dr, Zulfita

Puskesmas

o9.00-10.00 dr, Zulfita

Puskesmas

o9.00-10.00 dr, Zulfita

Puskesmas

o9.00-10.00 dr, Zulfita

Puskesmas

o9.00-10.00 dr, Zulfita

Puskesmas

o9.00-10.00 dr, Zulfita

Puskesmas

o9.00-10.00 dr, Zulfita

Puskesmas

o9.00-10.00 dr, Zulfita

Puskesmas

o9.00-10.00 dr, Zulfita

Puskesmas

o9.00-10.00 dr Sonia
Puskesmas

o9.00-10.00 dr Sonia
Puskesmas

o9.00-10.00 dr Sonia
Puskesmas

o9.00-10.00 dr Sonia
Puskesmas
o9.00-10.00 dr Sonia
Puskesmas

o9.00-10.00 dr Sonia
Puskesmas

o9.00-10.00 dr Sonia
Puskesmas

o9.00-10.00 dr Sonia
Puskesmas

o9.00-10.00 dr Sonia
Puskesmas
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS Sukorejo
Kab/Kota Ponorogo
Provinsi JawaTimur

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

tdk punya daerah sulit

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)