MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKS

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHAT
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

OL KESEHATAN
 PUSKESMAS AJIBARANG 2
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 22.966 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 7

3 Jumlah RW/RT 54/271

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 1
puskesmas

Praktek dokter 0

Praktek Bidan 14

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 45,008

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 9

Jumlah kematian akibat COVID-19 0

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 168

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 2

Dokter Gigi 1
 PUSKESMAS AJIBARANG 2
Perawat 1

Bidan 21

Farmasi 2

Kesehatan Masyarakat 2

Kesehatan Lingkungan 2
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas Ajibarang 2
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
Puskesm
as, Jumlah Penduduk TOTAL SASARAN
No. Fasyank
es lain, L P Jumlah L p Jml
atau pos
1 PANCASA 3970 3817 7787 2511 2208 4719
2 LESMANA 3487 3335 6822 2178 1875 4053
3 PANCURE 2992 3087 6079 1255 1445 2700
4 KALIBEND 1175 1194 2369 485 523 1008
5 BANJARSA3991 3806 7797 2014 2384 4398
6 SAWANGA3945 3662 7607 1474 2040 3514
7 JINGKANG3405 3222 6627 2106 1741 3847
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
TOTAL 45088
Catatan:
1
2
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Vaksinasi C

Nama Puskesmas : Puskesmas Ajibarang 2

Kabupaten/Kota : Banyumas

Provinsi : Jawa Tengah

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Tanggal Frekuensi

No
sosialisasi Pelatihan/Pertemuan pelatihan

1 Vaksinator 6-7/1/2021 2x

2 Petugas Kesehatan lain 11/1/2021 1x

3 Kader 13/1/2021 1x

4 Relawan 18/1/2021 1x

8
 9

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Vaksinasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

28 dr. Citta Rp. 2.500.000 BOK

26 dr. Citta Rp. 1.000.000 BOK

50 dr. Citta Rp. 3.000.000

BOK

54 dr. Citta Rp. 3.000.000

BOK
 D
YA

Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga K
dapat berper
pelaksanaan imu
19

Nama
No. Kode Faskes Alamat No. telpon
Fasyankes
Jumlah
Vaksinat
or

Puskesmas Ajibarang 402 Desa Kalibenda, 0281-572372 28

 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan yang

dapat berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan imunisasi COVID-
19

Jam
Jumlah nakes Pelayanan
Jumlah atau petugas (satu hari Kuota
nakes lain untuk Hari dapat sasaran per
untuk membantu Pelayanan dilakukan sesi
skrining pelayanan beberapa sesi pelayanan
imunisasi jam
pelayanan)

13 13 6 2 30
19

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah Lemari
Es Vaksin
Contoh: TCW 3000
(Vaccine
AC/RCW 50 Tidak
Refrigerator) Berfungsi
EK/SDD/LE Rumah berfungsi
tangga

1 RCW 50 Baik
old Chain yang Tersedia

Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Carrier Carrier Tahun
Pengadaan

2018 20 Baik 2014-2016

Nama Puskesmas : Puskesmas Ajibarang 2
Kabupaten/Kota : Banyumas
Provinsi : Jawa Tengah
Bulan/Tahun : November/ 2020

No Nama NIK

1. TARIM 330214040682001

2. DARYATI 3302144510840004

3. CARSO 3302141708920003

4. YULIANA 3302144707950003

5. TRIYOGI 330214070593001

6. FITRIYANI 33146620296002

7. KARSO 330214130686002

8. SUWESTI 33024690687002

9. PRIYANTO 33024010485007

10. UNIFAH 330214601091002

11. YOGI SEPTIYANTO 3302141009890002

12. SUDIATI 330216600492002

13. ADI SETIAWAN 3302140805970001

14. ARISKA WIDIANA 3302144211990004

15. TOBRONI 330214170791007

 Format Validasi Sasaran Vaksinasi COVI

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir Alamat No. Hp
(L/P)

L 4/4/1982 PANCURENDANG 01/06

P 10/5/1984 PANCURENDANG 01/06

L 8/17/1992 PANCURENDANG 03/06

P 7/7/1995 PANCURENDANG 03/07

L 5/7/1993 PANCURENDANG 03/05

P 2/22/1996 PANCURENDANG 03/06

L 6/13/1985 BANJARSARI 02/04

P 5/19/1987 BANJARSARI 02/05

L 4/1/1985 PANCURENDANG 04/07

P 10/20/1991 PANCURENDANG 04/08

L 9/10/1989 LESMANA 01/10

P 4/20/1992 LESMANA 01/11

L 5/8/1997 PANCURENDANG 05/07

P 11/2/1999 PANCURENDANG 05/07

L 7/17/1991 JINGKANG 04/08

sinasi COVID-19

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
Ada (sebutkan
komorbidnya, Tidak Ada
dikeluarkan (centang)
sebagai sasaran)

HT

V
V

V
Nama Puskesmas : Puskesmas Ajibarang 2
Kabupaten/Kota : Banyumas
Provinsi : Jawa Tengah

Jumlah Penduduk TOTAL SASA

Nama Puskesmas, Fasyankes lain,

No. atau pos vaksinasi
L P Jumlah L

1 PANCASAN 3970 3817 7787 2511

2 LESMANA 3487 3335 6822 2178
3 PANCURENDANG 2992 3087 6079 1255
4 KALIBENDA 1175 1194 2369 485
5 BANJARSARI 3991 3806 7797 2014
6 SAWANGAN 3945 3662 7607 1474
7 JINGKANG 3405 3222 6627 2106
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
TOTAL 45088
Catatan:
1
2
TOTAL SASARAN

p Jml

2208 4719
1875 4053
1445 2700
523 1008
2384 4398
2040 3514
1741 3847

24239
 Nama Puskesmas : Puskesmas Ajibarang 2
Kabupaten/Kota : Banyumas
Provinsi : Jawa Tengah

Jumlah tenaga yang direncanak

sesi

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi
Jumlah
No Nama Puskesmas, Jumlah Hari Pelayanan
Sesi
Fasyankes lain, atau pos Pelayanan
vaksinasi per Hari

2 kader/petugas lain)

1 PANCASAN 24 5 2
2 LESMANA 24 5 2
3 PANCURENDANG 24 5 2
4 KALIBENDA 24 5 2
5 BANJARSARI 24 5 2
6 SAWANGAN 24 5 2
7 JINGKANG 24 5 2
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
35 14
 Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan
per sesi

2
2
2
2
2
2
2
sesi
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

2
2
2
2
2
2
2
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

mlah tenaga yang direncanakan per

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
10
10
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan

per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
10
10
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
hari

2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
10
10
10
10
10
10
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)
Jumlah tenaga yang dibutuhkan per

5
5
5
5
5
5
5
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19

Form KIPI

1
1
1
1
1
1
1
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu handscoen

3847
3514
4398
1008
2700
4053
4719
(jika ada, sesuaikan dgn jumlah sasaran))
Kebut. Logistik (untuk 2 ka
 0 0 0
0 0 0
14 14 70 70 70 35 7 24239
 A

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Masker Medis (wajib)

1920
1920
1920
1920
1920
1920
1920

6
6
6
6
6
6
6
Face Shield (jika ada)

6
6
6
6
6
6
6
Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

1
1
1
1
1
1
1
Kebutuhan)

5
5
5
5
5
5
5
Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

1
1
1
1
1
1
1
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)
. Logistik (untuk 2 kali pemberian/putaran)
Jumlah Vaccine Refrigerator

1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Vaccine Refrigerator yang berfungsi
baik

1
1
1
1
1
1
1
Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator
Tambahan

1
1
1
1
1
1
1
tersedia)

Jumlah Vaccine Carrier

5
5
5
5
5
5
5
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

5
5
5
5
5
5
5
Jumlah dan kondisi cold chain yang

Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

1
1
1
1
1
1
1
Jumlah kebut, biaya operasional

1280000
1280000
1280000
1280000
1280000
1280000
1280000
Rencana
Pembiayaan
 0
0
13440 42 42 7 35 7 7 7 7 35 35 7 8960000
 Rencana
Pembiayaan
Sumber Pendanaan

BOK
BOK
BOK
BOK
BOK
BOK
BOK
0
 Pemberian Vaksina
Rencana Sosialisasi dan Mo

PUSKESMAS : Ajibarang 2
Kab/Kota : Banyumas
Provinsi : Jawa Tengah

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan Sosi

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI,

Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program

IDAI, IBI, dll)

TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

1 PUSKESMAS AJIBARANG 2
X X X X X V V V
2
3
4
5
6
7
8
9
10
V
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas

V
kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

V
Sosialisasi Kader

V
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

V
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

V
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

V
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

V
Lainnya

Poster

V
Spanduk

V
V
Pamphlets / Leaflets - IPC
V

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE

V
Banners

V
Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS : Ajibarang 2
Kab/Kota : Banyumas
Provinsi : Jawa Tengah

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes

1 PANCASAN PKD PANCASAN

2 LESMANA PKD LESMANA

3 PANCURENDANG PKD PANCURENDANG

4
KALIBENDA PKD KALIBENDA

5
BANJARSARI PKD BANJARSARI

10

6
SAWANGAN PKD SAWANGAN

12

13
JINGKANG PKD JINGKANG

14

15
PUSTU JINGKANG
16

17

18

19

20
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Waktu
Hari/Tanggal Nama Petugas Supervisi
Pelaksanaan
08.00-12.00 DR. CITTA
DOSIS 1 : SENIN, 1 FEBRUARI 2021

08.00-12.01 DR. CITTA

DOSIS 2 : SENIN, 15 FEBRUARI 2021

08.00-12.02 DR. CITTA

DOSIS 1 : SELASA, 2 FEBRUARI 2021

08.00-12.03 DR. CITTA

DOSIS 2 : SELASA, 16 FEBRUARI 2021

08.00-12.04 DR. CITTA

DOSIS 1 : RABU, 3 FEBRUARI 2021

08.00-12.05 DR. CITTA

DOSIS 2 : RABU, 17 FEBRUARI 2021

08.00-12.06 DR. CITTA

DOSIS 1 : KAMIS, 4 FEBRUARI 2021

08.00-12.07 DR. CITTA

DOSIS 2 : KAMIS, 18 FEBRUARI 2021

08.00-12.08 DR. CITTA

DOSIS 1 : JUMAT, 5 FEBRUARI 2021

08.00-12.09 DR. CITTA

DOSIS 2 : JUMAT, 19 FEBRUARI 2021

08.00-12.10 DR. CITTA

DOSIS 1 : SABTU, 6 FEBRUARI 2021

08.00-12.11 DR. CITTA

DOSIS 2 : SABTU, 20 FEBRUARI 2021

08.00-12.12 DR. CITTA

DOSIS 1: SENIN, 8 FEBRUARI 2021

08.00-12.13 DR. CITTA

DOSIS 2: SENIN: 22 FEBRUARI 2021

08.00-12.14 DR. CITTA

DOSIS 1: SENIN, 8 FEBRUARI 2021
 08.00-12.15 DR. CITTA
DOSIS 2: SENIN: 22 FEBRUARI 2021
 Instansi

PKM AJIBARANG 2

PKM AJIBARANG 2

PKM AJIBARANG 2

PKM AJIBARANG 2

PKM AJIBARANG 2

PKM AJIBARANG 2

PKM AJIBARANG 2

PKM AJIBARANG 2

PKM AJIBARANG 2

PKM AJIBARANG 2

PKM AJIBARANG 2

PKM AJIBARANG 2

PKM AJIBARANG 2

PKM AJIBARANG 2

PKM AJIBARANG 2
PKM AJIBARANG 2
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

1. AJIBARANG 2 TIDAK ADA DAERA

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian

TIDAK ADA DAERAH YANG SULIT DIJANGKAU

 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)