Lampiran 3 Penyusunan perencanaan Bangkom

LAPORAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1 Nama : CITTA ADWITIYA ARIFIANI............................................. (1

2 Jabatan : CALON DOKTER AHLI PERTAMA...................................... (2)
3 NIP : 199103152019022008..................................................... (3)
4 Pangkat/Gol ruang : PENATA MUDA TINGKAT I / III B....................................... (4)
5 Unit Organisasi : PUSKESMAS AJIBARANG II............................................ (5)

Telah melaksanakan :
a. Pendidikan (Tugas Belajar/Ijin Belajar)
b. PeLatihan
c. Seminar / konferensi/sarasehan
d. Workshop atau lokakarya
e. Kursus
f. Penataran
g. Bintek
h. Sosialisasi
i. Lain-lain, ............................................ (sebutkan) (6)

6 Tanggal : 14 OKTOBER 2019 – 6 DESEMBER 2019...........................

(7)
7 Jumlah jam kegiatan : 541 JP................................................................... (8)
8 Tempat : GEDUNG DIKLAT BKPPD KAB. BANYUMAS............... (9)
9 Penyelenggara : BKPSDMD KAB. BANYUMAS…......................................(10)
10 Sertifikat : a. Ada b. Tidak
(11)

Purwokerto, 2020
(12)

CITTA ADWITIYA ARIFIANI.(13)

 PETUNJUK PENGISIAN LAMPIRAN 3
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI

No Uraian
(1) Tulislah nama pegawai yang membuat laporan kegiatan pengembangan
(2) Tulislah jabatan pegawai yang membuat laporan kegiatan pengembangan
(3) Tulislah NIP pegawai yang membuat laporan kegiatan pengembangan
(4) Tulislah pangkat dan golongan ruang pegawai yang membuat laporan kegiatan
(5) Tulislah nama unit organisasi tempat pegawai bertugas yang membuat laporan
kegiatan pengembangan
(6)  Pilih jenis pengembangan yang telah diikuti dengan melingkari huruf disebelahnya
 Pilihan boleh lebih dari satu
 Untuk jenis pengembangan yang tidak tersebut dalam formulir dapat disebutkan
pada pilihan huruf (i)
(7) Tulislah tanggal dilaksanakannya kegiatan pengembangan
(8) Tulislah jumlah jam / waktu yang digunakan dalam kegiatan pengembangan
(9) Tulislah tempat dilaksanakannya kegiatan pengembangan
(10) Tulislah instansi/lembaga/organisasi penyelenggara kegiatan pengembangan
(11) Pilih salah satu huruf dengan melingkari
(12) Tulislah kota dan tanggal pengisian formulir
(13) Tulislah nama pegawai yang mengisi formulir