MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS PANDANARUM
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 5.856 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 8

3 Jumlah RW/RT 45 RW, 133 RT

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik
puskesmas

Praktek dokter 0

Praktek Bidan 13

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 24,111

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 1

Jumlah kematian akibat COVID-19 TIDAK ADA

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 1

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis TIDAK ADA

Dokter Umum 1

Dokter Gigi TIDAK ADA

 PUSKESMAS PANDANARUM
Perawat 5

Bidan 21

Farmasi TIDAK ADA

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 2
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Vaksinasi C

Nama Puskesmas: Pandanarum

Kabupaten/Kota: Banjarnegara

Provinsi: Jawa Tengah

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Tanggal Frekuensi

No
sosialisasi Pelatihan/Pertemuan pelatihan

1 Perawat Desember 2020 1x

2 Bidan Desember 2020 1x

3 Forkompinca dan Kades (sosialisasi) Januari 2020 1x

4 Kader Desember 2020 1x

5 Technikal meeting Januari 2020 1x

8
 9

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Vaksinasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

5 tim 100000 BOK

21 tim 800000 BOK

15 tim 750000 BOK

246 tim 12300000 BOK

21 tim 1050000 BOK

Nama Puskesmas : Pandanarum
Kabupaten/Kota : Banjarnegara
Provinsi : Jawa Tengah

No. Nama Fasyankes Kode Faskes

1 UPTD Puskesmas Pandanarum 11151901

 DAFTAR FASY
YANG AKAN ME

arnegara

Jumlah Tenaga Kesehatan yang

dapat berperan dalam pelaksanaan
vaksinasi COVID-19

Alamat No. telpon

Jumlah
Jumlah
nakes
Vaksinat
untuk
or
skrining

Jl Raya Getas Pandanarum Km 1 0811-2913-454 5 5

 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Tenaga Kesehatan yang

peran dalam pelaksanaan Jadwal Pelayanan
ksinasi COVID-19
Nama
Vaksinator,
tenaga
Jumlah nakes kesehatan dan
atau petugas petugas lain
lain untuk yang terlibat Hari Pelayanan (tuliskan nama
membantu dalam tim hari)
pelayanan pleyanan
imunisasi

10 dr. Rizaldy Yoga Senin

Arif Pranyoto
Nurhayati
Sutarti
Widi Rahayu
 MAS
OVID-19

adwal Pelayanan Jumlah dan K

Jam
Jenis/Tipe Vaksin
Pelayanan
Refrigerator
(satu hari Kuota Jumlah Lemari
dapat sasaran per Es Vaksin
Contoh: TCW 3000
dilakukan sesi (Vaccine
AC/RCW 50
beberapa sesi pelayanan Refrigerator)
EK/SDD/LE Rumah
jam
tangga
pelayanan)

5 15 Dometic
3 RCW 50 EK tahun 2007, Dometic RCW 50 EK 2019
08-10 wib
 Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es

Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Tidak Carrier Carrier
Berfungsi
berfungsi

Berfungsi semua 2007 dan 2019 8 berfungsi baik

 Tahun Pengadaan

6 vaccine carrier tahun 2010

2 vaccine carrier 2018
 Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah tenaga yang direncan

sesi

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi
Nama Puskesmas, Jumlah Hari Pelayanan Jumlah Sesi
No Fasyankes lain, atau pos (jumlah total hari Pelayanan
vaksinasi pelaksanaan vaksinasi) per Hari

2 kader/petugas lain)

1 Pandanarum 20 10 1vaksinator
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
10 0
 Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan
per sesi
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

sesi
2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

mlah tenaga yang direncanakan per

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

#VALUE!
Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan
per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
hari

2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)
Jumlah tenaga yang dibutuhkan per
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19

Form KIPI
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu handscoen

(jika ada, sesuaikan dgn jumlah sasaran))
Kebut. Logistik (untuk 2 ka
 0 0 0
0 0 0
0 0 #VALUE! 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Masker Medis (wajib)

#VALUE!
Face Shield (jika ada)

Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

Kebutuhan)

Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

t. Logistik (untuk 2 kali pemberian/putaran)
Jumlah Vaccine Refrigerator

Jumlah Vaccine Refrigerator yang berfungsi

baik

Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator

Tambahan

Jumlah Vaccine Carrier

tersedia)

Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

Jumlah dan kondisi cold chain yang

Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

Jumlah kebut, biaya operasional

Rencana
Pembiayaan
 0
0
#VALUE! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Rencana
Pembiayaan
Sumber Pendanaan
0
 Pemberian Va
Rencana Sosialisasi da

PUSKESMAS : Pandanarum
Kab/Kota : Banjarnegara
Provinsi : Jawa Tengah

Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Puskesmas

No

Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
1 Pandanarum v
2
3
4
5
6
7
8
9
10
v
Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

v
IBI, dll)

v
Sosialisasi LS/LP

v Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

v
Sosialisasi Kader
Pemberian Vaksinasi COVID-19

v
Pertemuan Ibu-Ibu
ana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pengumuman dengan pengeras suara

v
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)

v
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

v
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

v
Lainnya

Poster
v

Spanduk
v
Media KIE
v
Pamphlets / Leaflets - IPC

v
Undangan

Media KIE

v
Buku Saku

v
Banners

v
Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS : PANDANARUM
Kab/Kota : BANJARNEGARA
Provinsi : JAWA TENGAH

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

1 PRINGAMBA PANDANARUM

2 BEJI PANDANARUM

3 PANDANARUM PANDANARUM

4 SINDUAJI PANDANARUM

5 SIRONGGE PANDANARUM

6 LAWEN PANDANARUM

7 PANDANARUM
PASEGERAN

8 PANDANARUM
PINGITLOR

10

11

12
AKSINASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
JANUARI SIGIT NURASIH PANDANARUM

JANUARI RUNI ASTUTI PANDANARUM

JANUARI ATIK HIDAYANTI PANDANARUM

JANUARI IMAS RAHAYUNINGSIH PANDANARUM

JANUARI FIKA ROATUL URYAH PANDANARUM

JANUARI IDA MURSYIDAH PANDANARUM

JANUARI LINNA PANDANARUM

JANUARI PANDANARUM
ROMALIA
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS :Pandanarum
Kab/Kota : Banjarnegara
Provinsi : Jawa Tengah

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

1 Pandanarum TIDAK ADA DAERAH

OPERASIONAL SULIT

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)